Trialog auf Augenhöhe

Eine gemeinsame Betreuung der Schwangeren durch Ärzt:in und Hebamme bietet die Möglichkeit, in Übereinstimmung mit dem Nationalen Gesundheitsziel »Gesundheit rund um die Geburt« die interprofessionelle Zusammenarbeit beider Berufsgruppen zu leben. Gleichzeitig kann damit eine frauenzentrierte Schwangerenbetreuung umgesetzt werden, deren Kern der Trialog von Schwangerer, Ärzt:in und Hebamme ist. Durch ein abgestimmtes Betreuungskonzept und die verschiedenen Schwerpunkte der Berufsgruppen kann die Schwangere in ihrer Eigenkompetenz gestärkt und optimal sowohl medizinisch als auch psychosozial betreut werden.

Von der Idee zur Umsetzung

Auf einem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatik in der Gynäkologie und Geburtshilfe (DGPFG) lernte die Gynäkologin und Psychotherapeutin Dr. Doris Tormann die »Multiprofessionelle Schwangerenbetreuung« kennen und war begeistert – hatte sie doch bemerkt, dass die Schwangeren durch den in den Mutterschafts-Richtlinien vorgeschriebenen großzügigen Risikokatalog, die vielen Untersuchungen und »Check-ups« zunehmend verunsichert wurden. In der Zusammenarbeit mit Hebammen sah sie die Chance, die Schwangeren mehr in ihrer Eigenwahrnehmung und ihrem Selbstvertrauen zu stärken. In Bielefeld überzeugte Dr. Tormann ihre ärztliche Praxispartnerin von dem Konzept der kooperativen Schwangerenbetreuung und machte sich auf die Suche nach Hebammen. Schnell fanden sich Barbara Blomeier, die gerade mit dem Aufbau der Hebammenzentrale Bielefeld/Gütersloh beschäftigt war, und zwei weitere Hebammen.

Zu Beginn des Jahres 1997 begannen die beiden Ärztinnen und die drei Hebammen, ein gemeinsames Betreuungskonzept zu erarbeiten. Am Anfang stand ein ausführlicher Austausch über die Haltung zu IGe-Leistungen, Ultraschalluntersuchungen und Pränataldiagnostik.

Sie waren sich einig über die Einhaltung der Mutterschafts-Richtlinien und des Wirtschaftlichkeitsgebotes und verabredeten Behandlungsstrategien, etwa zum Vorgehen bei niedrigem Hb, Hyperemesis, Symphysenlockerung, Ängsten und vielem mehr. Ebenso legten sie fest, bei welchen Befunden die Hebammen die Ärztinnen sofort nach Feststellung informieren, etwa bei Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit, Oligo- oder Polyhydramnion, Hypertonie oder Verdacht auf HELLP-Syndrom. Sie erarbeiteten ein Betreuungsschema, aus dem hervorgeht, an welchem Vorsorgetermin welche Beratungsinhalte angesprochen und welche Untersuchungen durchgeführt werden. Für Risikoschwangere entwickelten sie ein spezielles Konzept mit engmaschigerer Terminvergabe und engeren gegenseitigen Absprachen.

Viel Raum nahmen Fragen zur Finanzierung und zur Haftung ein. Hilfreich war dabei die Beratung durch den Rechtsbeistand des Deutschen Hebammenverbandes. Diese Vorbereitung dauerte etwa neun Monate. Im Herbst 1997 fand dann die erste Schwangerenvorsorge durch eine Hebamme in der Bielefelder Kooperationspraxis statt.

Äußere Rahmenbedingungen

Zu Beginn nutzten die Hebammen den Psychotherapieraum von Dr. Tormann für ihre Schwangerenvorsorge, später zogen sie mit eigenem Mietvertrag in eine neue Hebammenpraxis eine Etage über der gynäkologischen Praxis. Jede Profession arbeitet von Beginn an selbstständig und haftet für das, was sie getan oder nicht getan hat. Über den elektronischen Terminkalender der ärztlichen Praxis werden auch die Hebammentermine vergeben. Labordaten können beide Professionen abfragen, die Hebammen haben über eine App Zugriff auf den Server des Labors. Verbrauchsmaterialien der ärztlichen Praxis werden in geringem Umfang von den Hebammen mitgenutzt.

Die Vorsorgeuntersuchungen gemäß Mutterschafts-Richtlinien werden nach einem festen Schema wechselseitig durchgeführt, wobei alle Leistungen jeweils vollumfänglich von einer der beiden Professionen erbracht werden und dann in den Mutterpass und die Patientinnenakte eingetragen werden. Es finden keine identischen Leistungen von Hebammen und Ärztinnen am gleichen Tag statt. In regelmäßigen Abständen sprechen Ärztinnen und Hebammen über die gemeinsam betreuten Schwangeren, informieren einander über neue Studien oder Leitlinien und entwickeln bei Bedarf individuelle Betreuungskonzepte für einzelne Schwangere.

Praktische Umsetzung

Wenn die Ärztinnen die Schwangerschaft einer Frau bestätigen, stellen sie ihr das Betreuungskonzept mit wechselseitigen Vorsorgeterminen bei Hebamme und Ärztin vor. Die Schwangere entscheidet dann, ob sie es in Anspruch nehmen möchte. Wenn ja, unterschreiben die Frauen eine Schweigepflichtsentbindung, sodass gegenseitige Einsicht in die Dokumentationen der Untersuchungsergebnisse möglich ist und die Hebammen auf die Labordaten der Schwangeren zugreifen können. Die Schweigepflichtsentbindung ermöglicht auch den Austausch über Einschätzungen zum Schwangerschaftsverlauf.

Für die Erstvorsorge wird den Frauen ein Doppeltermin angeboten, bei dem sie die Hebamme und das Betreuungsmodell kennenlernen können. Dabei treffen die Schwangeren zuerst eine Hebamme, die den Mutterpass erklärt, die Anamnese erhebt und Laborleistungen erbringt. Danach wird in der Frauenärztinnen-Praxis die erste Ultraschalluntersuchung durchgeführt und über mögliche pränatale Diagnostik aufgeklärt. An diesem Termin rechnen die Ärztinnen die Schwangerenquartalspauschale ab, die Hebammen die Beratung und – sofern geleistet – Hilfe bei Schwangerschaftsbeschwerden.

Die folgenden Termine finden abwechselnd entweder bei der Hebamme oder der Ärztin statt. Die Termine, an denen Ultraschalluntersuchungen vorgesehen sind, finden in Gänze bei der Ärztin statt. Treten bei den Hebammenterminen Besonderheiten auf, besteht die Möglichkeit, diese direkt in der ärztlichen Praxis weiter abklären zu lassen.

Rechtliche Grundlagen

Die rechtliche Voraussetzung für die Schwangerenvorsorge bei Hebammen wird durch das Hebammengesetz und die Berufsordnungen der Länder geregelt. Für Ärzt:innen sind es die Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und die Mutterschafts-Richtlinien. Die letzte wichtige Änderung darin war der Wegfall des Delegationsvorbehaltes, wonach Hebammen nur nach Feststellung einer normalen Schwangerschaft und auf ärztliche Anordnung Vorsorgen durchführen durften.

Mit Wirkung ab dem 12. Mai 2023 (Veröffentlichung im Bundesanzeiger Banz AT 12.05.2023 B4) hat der G-BA nicht nur diesen sogenannten Delegationsvorbehalt aus den Mutterschafts-Richtlinien gestrichen, sondern auch darin aufgenommen, dass die Mutterschafts-Richtlinien ausschließlich für Ärzt:innen und nicht für Hebammen gelten. Damit ist für Ärzt:innen nun ein großes Hemmnis gefallen, eine Kooperation mit Hebammen einzugehen.

Abrechnung

Noch nicht zufriedenstellend geklärt ist für die ärztliche Seite die Abrechnung: Während Hebammen jeden Kontakt mit der Schwangeren einzeln abrechnen, gibt es für Ärzt:innen eine Quartalspauschale, die alle drei Monate für die Betreuung der Schwangeren angesetzt wird und nur abgerechnet werden kann, wenn alle Untersuchungen erbracht wurden, die in den Mutterschafts-Richtlinien für diesen Zeitraum vorgesehen sind.

Der Berufsverband der Frauenärzt:innen warnt regelmäßig vor Regressansprüchen durch die Krankenkassen, da bei Kooperationen nicht alle Leistungen durch die Kooperationsärzt:in erbracht würden. Bisher gab es noch keine Regressforderung und nach Rückfragen bei Krankenkassen wurde versichert, dass diese auch nicht geplant seien (siehe auch »Kooperative Schwangerenvorsorge: So nah und doch so fern?«.

Doch was wären Schritte in Richtung einer Verbesserung? Die Quartalspauschale müsste auch dann von ärztlicher Seite abgerechnet werden dürfen, wenn nicht alle Untersuchungen durch Ärzt:innen erbracht wurden. Dies müsste ausformuliert und in die Abrechnungsbedingungen aufgenommen werden. Möglicherweise wäre dazu aber eine gerichtliche Klärung unumgänglich.

Alternativ könnte eine eigene Abrechnungsziffer für Vorsorgeuntersuchungen in Kooperationspraxen eingeführt werden, die so ausgestaltet sein müsste, dass Kooperationsanreize für Ärzt:innen geschaffen werden.

Benefit

Im Rahmen des Qualitätsmanagements in der gynäkologischen Praxis ergab eine Umfrage, dass die Schwangeren, die sich neben den Ärztinnen von einer Hebamme außerhalb der Kooperationspraxis betreuen ließen, die uneinheitliche fachliche und organisatorische Abstimmung sowie widersprüchliche, verunsichernde Informationen bemängelten. Schwangere, die in Kooperation betreut wurden, bewerteten die fachliche und organisatorische Abstimmung als gut beziehungsweise sehr gut. Die von Ärztin und Hebamme gegebenen Informationen hatten sie als sich ergänzend und bestärkend wahrgenommen. Alle Frauen, die an dem kooperativen Schwangerenbetreuungsmodell teilgenommen hatten, fanden die Betreuung gut und würden sie weiterempfehlen.

Eine Untersuchung zur Schwangerenbetreuung durch Ärzt:innen und Hebammen zeigt eindrücklich, dass die Kommunikation bei Besonderheiten in der Schwangerschaft in der institutionellen Zusammenarbeit mit geregelten Abläufen deutlich besser ist als bei informeller Zusammenarbeit, also ohne Absprachen (Möller, 2018).

Laut einer Studie der Barmer aus Daten der Versicherten werden 75 % der Schwangeren nur von Gynäkolog:innen betreut, 24 % sowohl ärztlich als auch von Hebammen und nur 0,8 % allein von Hebammen (Hertle et al., 2021).

»Legt man für die Annahme einer gemeinsamen/interdisziplinären Schwangerenvorsorge mindestens fünf abgerechnete Vorsorgen bei einer Hebamme während der gesamten Schwangerschaft zugrunde (zusätzlich zur ärztlichen Vorsorgepauschale), dann zeigt sich, dass nur 1,2 % der Barmer-versicherten Schwangeren regelmäßig von beiden Berufsgruppen Vorsorgeleistungen in Anspruch nahmen.« Auffallend ist, dass im Untersuchungszeitraum von 2015 bis 2019 die rein ärztliche Betreuung von Schwangeren zunahm und die gemeinsame Betreuung abnahm.

Ursächlich dafür ist vermutlich ein Urteil des Bundessozialgerichts Berlin vom 11. Februar 2015, das festlegt, dass die Schwangerenpauschale nur von Vertragsärzt:innen angesetzt werden darf. Dies wurde ärztlicherseits dahingehend fehlinterpretiert, dass es nicht nur um Vertragsärzt:innen, sondern generell um Leistungserbringer (Hebammen) gehen würde. Außerdem wurde darauf hingewiesen, dass der Arzt oder die Ärztin alle im Quartal vorgesehenen Untersuchungen selbst durchführen müsse, um die Pauschale abrechnen zu können. Von Kooperationen wurde mit Hinweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot abgeraten (Halstrick, 2017). Im Ergebnis gaben gut funktionierende Kooperationspraxen ihre Zusammenarbeit auf.

Bedingungen für eine gelingende Kooperation

Offenheit und Vertrauen in die Kompetenz der anderen Berufsgruppe sind ebenso notwendig wie die Bereitschaft zur Kompromissfindung. Daher ist eine Kommunikation auf Augenhöhe unerlässlich und Grundvoraussetzung, um gemeinsame Ziele festzulegen und Entscheidungen zu treffen. Selbstverständlich sollte auch die Bereitschaft vorhanden sein, die eigene Arbeit zu reflektieren.

Klarheit in Rechts- und Finanzfragen ist unbedingt erforderlich. Die Anpassung des Betreuungskonzeptes und der eigenen Arbeit an die aktuelle Studienlage und geltende Leitlinien gehört ebenso dazu wie der regelmäßige Austausch über neue Entwicklungen und Empfehlungen.

Politischer Rahmen

Mit dem Teilziel 1.7 in den Nationalen Gesundheitszielen wurde bereits 2017 der erklärte Wille der Politik formuliert, die interprofessionelle Zusammenarbeit in der Schwangerenvorsorge zu stärken und Modelle der Kooperation zu entwickeln und zu fördern (Bundesministerium für Gesundheit, 2017).

Leider wurden bis heute wenige dieser Ziele umgesetzt. Nichtsdestotrotz hat auch die aktuelle Bundesregierung in ihrem Koalitionsvertrag explizit die interprofessionelle Zusammenarbeit festgeschrieben. Bis vor kurzem wurde allerdings versäumt, die entsprechenden Sicherheiten und Rahmenbedingungen zu schaffen, so dass nach wie vor viele Ängste und Vorbehalte von Seiten der Ärzt:innen gegenüber einer Kooperation mit Hebammen in der Schwangerenvorsorge bestehen. Mit dem Wegfall des Delegationsvorbehalts ist ein erster Schritt getan, aber nach wie vor fehlt eine gesicherte Finanzierung für die ärztliche Seite.

Der Gesetzgeber sollte die Rahmenbedingungen dafür schaffen, dass ein Gremium entsteht, in dem – neben den Ärzt:innen – alle anderen nicht-ärztlichen Leistungserbringer Sitz und Stimme haben. Dieses Gremium sollte den G-BA ergänzen und regeln, welche Leistungen jeweils einem Leistungserbringer zuzuordnen sind und welche Schnittmengen es gibt. Dazu gehört auch die Verpflichtung, Untersuchungen auf ein angemessenes, evidenzbasiertes Maß zu beschränken.

Mit Recht wird von Elternorganisationen wie Motherhood e.V. seit einiger Zeit angemahnt, dass die Betroffenen selbst in die Diskussion einbezogen werden müssen. Der Wunsch der Familien muss respektiert werden, die Schwangerenvorsorge darf weder Selbstzweck noch Anlass für Auseinandersetzungen der beteiligten Berufsgruppen sein.

Idealerweise findet Schwangerenvorsorge im Trialog statt: Ärzt:in und Hebamme an der Seite der Frau und im gemeinsamen Bemühen, das Beste für die Gesundheit von Mutter und Kind zu tun. Das bekräftigt auch der aktuelle Flyer des Arbeitskreises Frauengesundheit e.V. (AKF) zur gemeinsamen Schwangerenvorsorge, der in Zusammenarbeit von Ärzt:innen, Hebammen und Motherhood entstand (AKF, 2023). Die Politik muss Rahmenbedingungen dafür schaffen, dass die kooperative Schwangerenvorsorge stattfinden und sicher abgerechnet werden kann.

Dafür sollte der Gesetzgeber den G-BA beauftragen, die Ausführungsbestimmungen für die Abrechnung der ärztlichen Quartalspauschale für Kooperationspraxen deutlich auszulegen.

Was muss sich ändern?

Dringend erforderlich ist die interprofessionelle Erarbeitung einer S3-Leitlinie zur Schwangerenvorsorge. Idealerweise sollte sie mit einer Fassung für die Schwangeren (S4-Leitlinie) erweitert werden, die studienbasiert die verschiedenen Untersuchungsangebote in der Schwangerschaft bewertet und so auch gemeinsame rechtliche Standards festlegt. Die Etablierung von gemeinsamen Aus- und Weiterbildungsmodulen sowie gemeinsame Fortbildungen oder Fallbesprechungen auf allen Versorgungsebenen (niedergelassen, klinisch, außerklinisch) sollte zeitnah stattfinden. Wünschenswert ist Forschung zu den verschiedenen Betreuungsmodellen.

Den Schwangeren muss frühzeitig die Information über die verschiedenen Betreuungsmöglichkeiten zur Verfügung gestellt werden. Entsprechende Materialien stellt der Arbeitskreis Frauengesundheit (AKF) zur Verfügung. Kooperationspraxen müssen im Rahmen von Projekten durch den Innovationsfonds der Krankenkassen gefördert und idealerweise in die Regelversorgung übernommen werden.