Lange war die Annahme verbreitet, dass der neugeborene Säugling weder in der Lage sei, seine Umwelt adäquat wahrzunehmen, noch eigenständig zu interagieren. Der Philosoph und Psychologe William James beschrieb 1890 in seinem Werk »Principles of Psychology« das Neugeborene als ein »unbeschriebenes Blatt« (»a blank slate«). Es sei völlig angewiesen auf die prägenden Einflüsse seiner Umwelt, die James mit einem »blühenden, pulsierenden Chaos« verglich (»blooming, buzzing confusion«, vgl. Carey et al. 2009). Noch bis ins 20. Jahrhundert bestand ferner die Anschauung, dass Kinder nahezu taub und blind auf die Welt kämen. Als weitgehend passive Empfänger elterlicher Fürsorge seien sie primär auf das Stillen ihrer körperlichen Grundbedürfnisse angewiesen. Dieser Wissensstand ist mittlerweile weit überholt.

Wissenschaftliche Erkenntnisse

Der Begriff des »kompetenten Säuglings« wurde in den 1970er Jahren geprägt, unter anderem durch die gleichnamigen Übersichtswerke von L. Joseph Stone und Martin Dornes (Stone et al. 1973; Dornes 1993). Die darin beschriebenen Befunde zur frühen Säuglingsbeobachtung und die Forschung bis heute belegen auf vielfältige Weise, dass der Säugling in seinen Fähigkeiten zur Wahrnehmung wie zur sozialen Kommunikation weit unterschätzt wurde.

Belegen ließen sich nicht nur die Präferenz des Neugeborenen für soziale Reize oder die vertraute mütterliche Stimme, sondern auch die Fähigkeit zur Imitation von Gesichtsausdrücken oder zur Habituation an fremde Reize (Gallagher & Metzloff 1996; Spence & Freeman 1996; Hood et al. 1996). Verschiedene dieser wahrnehmungsgebundenen Verhaltensweisen des Neugeborenen weisen sogar einen Ursprung in der Pränatalperiode auf.

Diverse entwicklungspsychologische, -pädiatrische, psychoanalytische und neurowissenschaftliche Arbeiten haben bis heute entscheidende Grundlagen für diesen Wissensgewinn geschaffen. Der Pädiater Berry Brazelton, der in diesem Jahr kurz vor seinem 100. Geburtstag verstarb und für sein Lebenswerk vom ehemaligen US-Präsidenten Barack Obama geehrt wurde, widmete einen Großteil seines Schaffens der Erforschung neonatalen Verhaltens. Er konnte belegen, dass Neugeborene aktiv mit der Umwelt interagieren und kommunizieren und bereits bei ihrer Geburt ein sehr individuelles Spektrum an Verhaltensweisen und Regulationsstrategien mitbringen.

Aufgabe der Eltern und Fachkräfte sei es, die Sprache des Neugeborenen in Form seines Verhaltens lesen zu lernen. Sie sollten seine Verhaltensstrategien im Sinne der Selbstregulation und schrittweisen Organisation fördern (Brazelton 1962).

Die von Brazelton 1973 entwickelte »Neonatal Behavior Assessment Scale (NBAS)« gilt bis heute als zentrales Instrument, um neonatales Verhalten strukturiert zu erfassen (Brazelton & Nugent 2011).

Diese Skala unterscheidet verschiedene Verhaltenszustände des Neugeborenen auf Grundlage des motorischen und des autonomen Nervensystems. Die zunehmende Organisation dieser Zustände ermöglicht es dem Säugling, sozial-interaktives und responsives Verhalten zu entfalten. Brazeltons Anschauungen und Methoden wurden seither von zahlreichen WissenschaftlerInnen und KlinikerInnen bestätigt und weiterentwickelt. Ihr Ziel ist es, die Kompetenzen des Kindes und die kindliche Perspektive in das Verständnis und den Ansatz früher Hilfen und Interventionen zu integrieren (Nugent et al. 2009; Nugent et al. 2007).

Störungen der frühen Eltern-Kind-Beziehung

Ist das frühe Wechselspiel zwischen Eltern und Kind gestört, so sind die Gründe dafür zumeist multifaktoriell bedingt. Schuldgefühle der Eltern oder Kausalzuschreibungen durch das Umfeld führen jedoch immer noch häufig dazu, dass betroffene Eltern zu spät professionelle Unterstützung suchen und erhalten.

Brazelton beschreibt bereits 1962 in einem Fallbeispiel, dass einerseits kindliche Handicaps, die Eltern herausforderndes Verhalten oder Regulationsschwierigkeiten, zum Beispiel hohe Reizoffenheit, Irritabilität und geringe Responsivität, die Eltern-Kind-Interaktion nachhaltig belasten können. In der Folge können sich auch elterliche psychische Krisen verstärken (Sutter-Dallay et al. 2003). Andererseits belegen Forschung und klinische Praxis seit Jahren, wie entscheidend und nachhaltig psychische Erkrankungen und peripartale Krisen der Eltern ihr intuitives Vermögen zur Koregulation sowie den Aufbau einer stabilen Bindungsbeziehung und eine gesunde emotionale Kindesentwicklung beeinträchtigen können. Zu den häufigsten peripartalen Störungen zählen mit einer Prävalenz von 10 bis 15 % Depressionen und Angststörungen (Dennis et al. 2017).

Dabei kann sich ein beeinträchtigtes Interaktionsverhalten bei den Eltern beispielsweise durch Überstimulation oder auch mangelnde emotionale Erreichbarkeit bemerkbar machen (Deneke & Lüders 2003). Deren Folgen lassen sich sehr anschaulich im sogenannten »Still-Face-Experiment« abbilden (Tronick et al. 1978). Bereits in einem zweiminütigen Versuch, in dem die primäre Bezugsperson die freie Interaktion mit dem Säugling unterbricht und ein »starres, unbewegliches Gesicht« zeigt, reagieren die Kinder mit deutlichen Stresszeichen, die sie mit den vorhandenen Strategien nicht regulieren können.

Vergleichbare Nichtübereinstimmungen (»mismatches«) können selbstverständlich auch im Alltag gesunder Eltern-Kind-Paare auftreten. Im Vergleich scheint insbesondere die fehlende Auflösung (»reparation«) der Situation problematisch, die es dem Säugling in einer chronisch belasteten Eltern-Kind-Dyade kaum möglich macht, negative Emotionen einzuordnen und durch korrigierende Erfahrungen regulieren zu lernen. Dies kann wiederum zu Verhaltensauffälligkeiten führen.

Störungen der Eltern-Kind-Interaktion sind also stets als ein komplexes Wechselspiel zwischen Eltern, Kind und Umwelt zu verstehen. Deren Verständnis und Therapie erfordern mehrere Perspektiven und Ansatzpunkte anstatt einseitiger Kausalzusammenhänge oder Schuldzuschreibungen. In der Behandlung wird deshalb empfohlen, kind-, eltern- sowie interaktionszentrierte Ansätze zu integrieren. Dafür ist die möglichst frühzeitige und enge Kooperation der verschiedenen, an der peripartalen Versorgung von Eltern und Kindern beteiligten Fachleute wichtig.

Was pränataler Stress bewirken kann

Die aktuelle Forschung zeigt, dass die gesunde Kindesentwicklung nicht nur von postpartalen Erfahrungen und Umwelteinflüssen sowie der genetischen Grundkonstitution des Kindes geprägt wird, sondern dass auch der Pränatalperiode eine entscheidende und langfristig prägende Bedeutung zukommt. In zahlreichen Untersuchungen war explizit die psychische mütterliche Belastung während der Schwangerschaft (»pränataler Stress«) mit dem kindlichen Outcome und Entwicklungsparametern assoziiert, unabhängig vom postpartalen elterlichen Befinden (van den Bergh et al. 2017; Mulder et al. 2002).

Manifeste pränatale mütterliche Ängste als eine der Formen von pränatalem Stress wiesen dabei nicht nur Zusammenhänge zu vermehrten Geburts- und Schwangerschaftskomplikationen auf, wie einem geringeren Geburtsgewicht oder vermehrter Frühgeburtlichkeit. Vielmehr hingen sie auch mit einem höheren Risiko für postpartale mütterliche Depression, pränatalen Substanzkonsum und eine belastete Elternschaft zusammen (Arch 2013; Ding et al. 2014; Huizink et al. 2017). Es zeigten sich darüber hinaus Assoziationen zwischen pränataler Angst der Mutter und zerebralen Befunden beim Kind, fetaler wie neonataler Aktivität, frühkindlichen Regulationsproblemen wie exzessivem Schreien, Aufmerksamkeitsproblemen oder der Schlaf-Wach-Regulation, vermehrter Verhaltenshemmung, kindlichen Ängsten sowie emotionalen und Verhaltensproblemen (Buss et al. 2010; Petzold et al. 2014; van den Bergh et al. 2006).

Die verschiedenen Formen von psychischer Belastung werden oft unter dem Überbegriff »pränataler Stress« subsumiert. Dahinter kann sich jedoch eine Vielzahl von Faktoren verbergen, die nicht immer hinreichend differenziert werden. Diese können von erhöhten Stresswerten im Blut, dem Erleben von Ausnahmesituationen wie Naturkatastrophen, beruflicher Alltagsbelastung bis hin zu psychiatrischen Störungen wie Depression oder Angststörungen reichen. Schwangerschaftsspezifische Ängste können sich darüber hinaus explizit auf die aktuelle Schwangerschaft, die anstehende Geburt oder das Ungeborene beziehen.

Die Hamburger PAULINE-Studie

Um mögliche Risikofaktoren für manifeste pränatale Ängste zu identifizieren und betroffene Eltern mit entsprechendem Leidensdruck frühzeitig zu erkennen, gleichzeitig aber auch vor einer Pathologisierung pränataler Ängste im Allgemeinen zu schützen, wurde die prospektive Längsschnittstudie PAULINE in Hamburg initiiert (»Pränatale Angst und die emotionale frühkindliche Entwicklung«). Die Studie entstand in enger Kooperation zwischen den Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychotherapie und -psychosomatik sowie der Klinik für Geburtshilfe und Pränatalmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) und der dort etablierten Geburtskohorte PRINCE (»Prenatal Identification of Children´s Health«). Sie untersucht den Zusammenhang zwischen psychischer Belastung bei Schwangeren, insbesondere pränataler Angst – allgemeiner Ängstlichkeit, Symptomen von Angststörungen sowie schwangerschaftsspezifische Ängste – und der frühen Eltern-Kind-Interaktion sowie elterlichen wie kindlichen Regulationsstrategien im ersten Lebensjahr. Neben Risiken und Belastungsfaktoren werden auch Schutzfaktoren erfasst, zum Beispiel die Bindung zwischen Eltern und (ungeborenem) Kind sowie die Fähigkeit der Eltern, die kindlichen Bedürfnisse zu vergegenwärtigen und aus seinem Verhalten herzuleiten. Um auch die kindliche Perspektive hinreichend zu erfassen, erfolgen ergänzend zu Fragebogenerhebungen Säuglingsbeobachtungen und Untersuchungen der Eltern und Kinder. Diese beginnen mit einem Hausbesuch kurz nach der Geburt, bei dem das Wohlbefinden der Eltern sowie Verhaltensweisen und Regulationsstrategien des Kindes mit der Untersuchung nach Brazelton erhoben werden. Die teilnehmenden Frauen werden zudem sowohl pränatal in einem strukturierten psychiatrischen Interview zu ihrem Befinden befragt, als auch postpartal zu Elternrolle und elterlicher Mentalisierungsfähigkeit. Im 7. und 12. Monat nach der Geburt werden zudem die Verhaltensweisen und Temperamentsfaktoren des Kindes erfasst sowie die Eltern-Kind-Interaktion im freien Spiel erhoben.

Im Rahmen der persönlichen Termine ist es jederzeit möglich, individuellen Beratungsbedarf festzustellen und bei Bedarf weiterführende Hilfen für die Familien anzubahnen.

Schon in der Schwangerschaft unterstützen

Die Eindrücke aus der Studiendurchführung sowie die ersten Analysen der pränatalen Daten unterstreichen klinische Erfahrungen in der peripartalen Betreuung psychisch belasteter Familien. Um individuelle und wirksame Hilfen bieten und weiterentwickeln zu können, ist es unumgänglich, eine strukturierte und vor allem differenzierte Erfassung pränataler psychischer Belastung zu etablieren. Bislang sind nur wenige validierte und für die Peripartalzeit geeignete Screening-Instrumente verfügbar, da viele der psychiatrischen Standardinstrumente die Besonderheiten der Peripartalzeit nicht hinreichend berücksichtigen (Cox et al. 1987; Martini, Einbock et al. 2009; Martini, Wittchen et al. 2009; Mudra et al. 2018; Huizink et al. 2015). Zu den weltweit am meisten verbreiteten spezifischen Bögen zählt der Screening-Bogen für peripartale Depression (Edinburgh Postnatal Depression Scale; Cox et al. 1987).

Im deutschsprachigen Raum ist bislang kein peripartales Routine-Screening hinsichtlich psychischer Belastungen etabliert. Julia Martini und KollegInnen haben ein Screening-Instrument für Anzeichen von Depression, Stress und Ängsten in Schwangerschaft und Wochenbett sowie ein frauenspezifisches psychiatrisches Interview entwickelt (CIDI-VENUS), das gynäkologischen Aspekten gesondert Beachtung schenkt (Martini, Einbock et al. 2009; Martini, Wittchen et al. 2009). Zur Erfassung von elterlichen kind- und schwangerschaftsbezogenen Ängsten liegt nun zudem eine validierte deutschsprachige Version zum klinischen Gebrauch vor (Mudra et al. 2018; Huizink et al. 2015).

Neben dem frühzeitigen Erkennen scheint insbesondere die sensitive Begleitung Betroffener durch ein professionelles Netzwerk wichtig zu sein, das mit peripartalen psychischen Belastungen und Störungen der Eltern-Kind-Beziehung sowie der Anbahnung geeigneter Hilfen vertraut ist.

Insbesondere die psychisch vorbelasteten Studienteilnehmerinnen erlebten einen pränatalen Beziehungsaufbau zum Helfersystem während der Schwangerschaft als wertvoll. Potenzielle Krisen und Anlaufstellen für Eltern und Kind werden dabei besprochen, ehe die physiologischen Herausforderungen von Geburt und Wochenbett folgen. Dabei erscheint eine noch engere und frühzeitige Vernetzung der pränatal wie postpartal tätigen Berufsgruppen entscheidend zu sein, unter anderem in der Geburtshilfe, Pädiatrie, Erwachsenen- sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie und sozialen Arbeit. So können sie psychisch belasteten Eltern und beeinträchtigten Eltern-Kind-Dyaden frühzeitig geeignete Unterstützung zukommen lassen.

Hier kommt in der aufsuchenden Begleitung werdender Eltern insbesondere den Hebammen eine entscheidende Rolle zu: Sie können peripartale Belastungsfaktoren erkennen und zwischen den angrenzenden Disziplinen und weiterführenden Anlaufstellen vermitteln.

Fallen elterliche Belastungen in der Klinik auf, so sollte den Familien vor Ort psychiatrisch-psychotherapeutische Hilfe vermittelt werden. Der Einsatz von FachkollegInnen wird durch die aktuellen Qualitätsrichtlinien zur psychosozialen Betreuung in Perinatalzentren Level 1 gewährleistet (vgl. QFR-RL 2018).

Um die peripartale ambulante und weiterführende stationäre Versorgung für psychisch belastete Eltern und ihre Kinder zu verbessern, wäre die Entwicklung interdisziplinärer, multiprofessioneller Behandlungszentren wünschenswert. Angesichts der erheblichen Prävalenzraten peripartaler psychischer Störungen sowie der erwiesenen Folgen für die Kindergesundheit, sollten (werdende) Eltern möglichst lückenlos psychiatrisch-psychotherapeutisch versorgt werden. Bereits pränatal sind dabei die Eltern-Kind-Beziehung und die emotionalen Bedürfnisse des Kindes eng in die Behandlung miteinzubeziehen.