Wer erinnert sich nicht an überfüllte Instrumentenbecken mit trüber Brühe, die nach einer Nachtschicht mit Hochbetrieb noch eilig gespült wurden? An Pudendusnadeln und Schläuche, die mit dieser Brühe durchgespült wurden, an den Begriff „steriler Dreck" für blutverkrustete Reste an frisch ausgepackten Instrumenten? An „Dosierungen" ohne jede Abmessung bei der Herstellung von Desinfektionslösungen (ein Schuss je Eimer) oder längst unbrauchbar gewordene Instrumente? Vor diesem Hintergrund war im Jahr 2012 die Einführung sicherer Verfahren zur Aufbereitung von Medizinprodukten dringend notwendig (KRINKO et al. 2012). Sie stellen konkrete Anforderungen an die Reinigung, Sterilisation, Funktionsprüfung und Nachvollziehbarkeit sowie die alternative Verwendung von Einmalinstrumenten (siehe auch Punkt 13 und 14 in Tabelle 3). Als die Neuregelungen im Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe anschließend umgesetzt wurden, gab es neben Akzeptanz jedoch auch Protest und Unverständnis bei einigen freiberuflichen Hebammen: Sie haben diverse bislang durchgeführte Verfahren vehement verteidigt, beispielsweise zum Fäden ziehen eine im Haushalt der Frau vorhandene Nagelschere zu benutzen. Dabei ist diese nicht nur eventuell schlecht geeignet, weil sie nicht richtig schneidet. Sie ist auch unhygienisch und wirkt unprofessionell. Hartnäckig halten sich Mythen, mit denen die sparsame Umsetzung allgemein üblicher hygienischer Maßnahmen begründet wird:

1. Hebammen betreuen nur gesunde Frauen und Kinder.
   Falsch. Da alle Frauen ein Recht auf Hebammenhilfe haben, gibt es unter den betreuten Familien auch Kranke. Zusätzlich können lokale Infektionen auftreten, insbesondere durch Eingriffe, die auch ambulant durchgeführt werden.
2. Gegen die Keime im eigenen Haushalt sind die Familienmitglieder immun.
   Diese Aussage ist falsch, denn sobald schon eine Infektion vorliegt, die Abwehr schwächer ist als sonst oder zusätzliche Erreger von außen in den Haushalt kommen (aus der Klinik, Schule, Arztpraxis oder dem Kindergarten). Die Hebamme selbst transportiert Erreger vom „immunen" Haushalt in den nächsten „nicht immunen".
3. Der Säugling hat Nestschutz.
   Es ist zwar richtig, dass Stillen die Infektabwehr des Säuglings unterstützt. Der wirksamste Nestschutz erfolgt jedoch durch die Mütter, die in den ersten Monaten den Kontakt zu potenziellen Krankheitsüberträgern instinktiv und vehement verhindern.

Richtig ist, dass beispielsweise bei der Geburt die Gefahr, zu Hause eine Infektion zu erleiden mit 0,7 Prozent deutlich geringer ist als in der Klinik mit 2,6 Prozent (Wax et al. 2010). Und dass mit der Einhaltung normaler Hygieneregeln wie Hände waschen und allgemeiner Sauberkeit schon viel getan ist. Auch wenn inzwischen die früher in den Berufsordnungen enthaltenen detaillierten Hygieneregeln entfallen sind, gilt es jedoch das einzuhalten, was derzeit für das Gesundheitswesen als zweckmäßig gilt, um die Übertragung von Infektionen zu vermeiden.

Rechtliche Grundlagen

Übergeordnete Rechtsgrundlage für das Thema Hygiene ist das Infektionsschutzgesetz (IfSG). Es hat das bis 2001 gültige Bundes-Seuchengesetz, das Gesetz zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten und weitere abgelöst. Im IfSG werden Regelungen beschrieben, die dem Schutz vor Übertragung von Krankheiten dienen. Dazu gehören Meldepflichten für bestimmte Erkrankungen sowie die Klärung von Zuständigkeiten und Zusammenarbeit von Bund und Ländern, bei denen die Aufgabe der Überwachung und Ausführung der Bundesregelungen liegt. Durch das IfSG wurden dem Robert Koch-Institut (RKI) zentrale Aufgaben im Infektionsschutz zugewiesen. Am RKI angesiedelt ist die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO), deren Veröffentlichungen auch für den ambulanten Bereich Bedeutung haben. Für bestimmte Hygiene-Themen haben sich Arbeitskreise gebildet, die die Bestimmungen des IfSG sowie die Richtlinien des RKI in Landesregelungen umsetzen. So gibt es beispielsweise den Länderarbeitskreis zur Erstellung von Hygieneplänen und die Bund/Länder-Arbeitsgemeinschaft Abfall (LAGA) (siehe auch Punkt 9 und 10 von Tabelle 3).

Im Bereich der Lebensmittelhygiene arbeitet das RKI mit dem Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) zusammen, das auch die Themen Stillen, industrielle Säuglingsnahrung und durch Lebensmittel übertragbare Erkrankungen bearbeitet, die in der Schwangerschaft eine besondere Rolle spielen. Weitere Regelungen zur Hygiene finden sich in Gesetzen, die beispielsweise den Umgang mit Medizinprodukten, Wasseraufbereitung oder Arzneimitteln betreffen.

Hygiene und deren gesetzliche Grundlagen sind Gegenstand der Ausbildung. Aufgrund der Fülle, Komplexität und der Geschwindigkeit von Änderungen ist es jedoch schwierig, die geforderte Aktualität zu gewährleisten. Erleichtert wird dies durch Veröffentlichungen von Organisationen, welche die komplexen Regelungen auf Informationen reduzieren, die für einzelne Berufsgruppen relevant sind. Dies geschieht durch die Berufsgenossenschaft und durch Organisationen, die direkt praktisch umsetzbare Arbeitshilfen publizieren (siehe Tabelle 1).

In der eigenen Praxis

Freiberufliche Hebammen sollten zunächst hygienerelevante Bereiche analysieren in Bezug auf Nutzungsart, mögliche Kontamination und Nutzungshäufigkeit. Bei rein aufsuchender Tätigkeit umfasst diese:

• Hände (siehe auch Punkt 5 bis 7 von Tabelle 3)
• Kleidung
• Ausrüstung
• Kontakt mit Körperflüssigkeiten (Blutentnahme, Ausscheidungen von Mutter und Kind) (siehe auch Punkt 2 und 3 von Tabelle 3)
• Vorgehen bei Interventionen (Katheter, Nabelpflege, Wundpflege, Punktionen, Injektionen) (siehe auch Punkt 12,15 und 17 von Tabelle 3)
• Entsorgung von Kanülen und gegebenenfalls Plazenta (siehe auch Punkt 9 und 10 von Tabelle 3)
• Umgang mit Medizinprodukten und Arzneimitteln (siehe auch Punkt 13 und 14 von Tabelle 3 sowie DHZ 7/2014, Umgang mit Arzneimitteln).

Bei der Unterhaltung oder Nutzung von Räumlichkeiten kommen weitere Bereiche hinzu:

• Flächen (siehe auch Punkt 16 von Tabelle 3)
• Inventar (siehe auch Punkt 4 und 16 von Tabelle 3)
• Abfallentsorgung (siehe auch Punkt 9 und 10 von Tabelle 3)
• Lagerhaltung
• eventuelle Unterweisung von Mitarbeiterinnen (siehe auch Punkt 21 von Tabelle 3).

Zu jedem einzelnen Thema gibt es gesetzliche Grundlagen, offizielle Richtlinien und/oder Empfehlungen, deren Darstellung separate Artikel erfordern würden, die teilweise geplant sind. Die dazu erhältlichen Dokumente sind in Tabelle 3 aufgeführt. Es liegt in der Verantwortung jeder Hebamme, sich zu den einzelnen Bereichen aktuell zu halten, Anpassungen in den eigenen Tätigkeitsbereichen vorzunehmen und Änderungen umzusetzen.

Der Hygieneplan

Ein Hygieneplan soll alle Bereiche mit Relevanz zu Hygiene aufführen und die eigene Vorgehensweise darstellen. Verantwortlich für die Erstellung des Planes ist die Hebamme. In Teams wird meistens eine Hebamme beauftragt, die sich ausführlich mit Hygiene beschäftigt, den Plan aufstellt und die anderen Teammitglieder informiert. Werden Angestellte beschäftigt, so ist deren Unterweisung für ArbeitgeberInnen verpflichtend.

Der Hygieneplan kann als fortlaufender Text oder als Tabelle erstellt werden. Fortlaufender Text eignet sich für detaillierte Darstellungen der Vorgehensweise, wie sie auch beispielsweise bei der Einarbeitung im Team erfolgt. Die Tabellenstruktur eignet sich gut für eine Kurzdarstellung, die wesentliche Informationen als Gedächtnisstütze enthält, zum Beispiel die Art des Mittels, Dosierungen und Einwirkzeiten. Entsprechend der Nutzungsart und -frequenz sowie der möglichen Kontamination werden Intervalle festgelegt, in denen eine Reinigung oder Desinfektion stattfindet. Verwendete Materialien werden benannt und die Art ihrer Anwendung festgehalten. Teams benennen darüber hinaus die jeweils zuständige Kollegin für die Reinigung und Desinfektion.

Muster für Hygienepläne in Textform aus anderen Bereichen des Gesundheitsdienstes finden sich über Suchmaschinen im Internet. Es ist darauf zu achten, dass die dort geschilderte Vorgehensweise nicht ohne weitere Bearbeitung auf die eigenen Verhältnisse übertragbar ist und dass sie teilweise nicht mehr den aktuellen Anforderungen entspricht. Ein Muster eines Hygieneplans in Tabellenform findet sich in Tabelle 2. Da sich die einzelnen Parameter (Bereiche, Nutzung, verwendete Mittel) in der Berufsausübung individuell unterscheiden, ist jeder Hygieneplan anders und eine Anpassung an die eigene Situation unumgänglich. Auf die Nennung von Marken für Reinigung und Desinfektion wurde im Muster bewusst verzichtet. Die ausgewählten Mittel müssen an den mit xxx gekennzeichneten Stellen ergänzt, Dosierungen und Einwirkzeiten entsprechend der Herstellerangaben eingetragen werden.

Die Erstellung eines Hygieneplans wirft häufig Fragen auf. Die aktuellen Anforderungen an die Hygiene können in Veröffentlichungen der mit Hygiene befassten Organisationen ermittelt werden. Eine Liste mit relevanten Veröffentlichungen findet sich in Tabelle 3.

Das RKI veröffentlicht auf seiner Homepage unter „Themen A-Z" eine Vielzahl von Antworten zu Detailfragen, die sich in der täglichen Praxis stellen. Darüber hinaus kann man beim Verband für angewandte Hygiene (VAH) Fragen einreichen und genau beantworten lassen. Bislang beantwortete Fragen finden sich unter: www.vah-online.de/index.php?page=fragen-und-antworten.

Beide Organisationen veröffentlichen außerdem eine Liste der Desinfektionsmittel und -verfahren mit Dosierungsangaben. Hier finden sich auch praktische Hinweise für spezielle Situationen, beispielsweise Unverträglichkeiten, empfindliche Stoffe und besondere Gefahrenlagen (siehe auch Punkt 18 von Tabelle 3).

Die Gesundheitsämter können die Vorlage des Hygieneplans verlangen. Manchmal stellen Gesundheitsämter Anforderungen, die übertrieben oder falsch erscheinen. In diesem Fall ist zu empfehlen, sich die Quelle nennen zu lassen, auf deren Grundlage die Anforderung gestellt wurde. Dann kann man überprüfen, ob sie aktuell ist, auf den Arbeitsbereich anwendbar und ob es aktuellere Regelungen von höherer Stelle gibt, die die eigene Meinung stützen. Das Gesundheitsamt kann auch hilfreiche Auskünfte geben, beispielsweise zu Ausstattung und Anforderungen, bevor eine Praxis eröffnet wird. So lassen sich unnötige Ausgaben vermeiden, die entstehen, wenn etwas Unzureichendes installiert wird.

Händehygiene

Da die Hände einer der Hauptübertragungswege für Infektionen sind, kommt ihnen eine besondere Bedeutung zu. Zur Ausrüstung der Hebamme gehören daher Einmalhandschuhe, Händedesinfektionsmittel und ein Plan zur Nutzung unter Einbeziehung des Hautschutzes. Dieser kann im Hygieneplan integriert sein oder separat an Stellen mit besonderer Relevanz vorliegen, wie beispielsweise im Koffer oder am Waschbecken (siehe auch Punkt 5–7 von Tabelle 3).

Medizinprodukte

Im Medizinproduktegesetz (MPG) heißt es im § 3 Begriffsbestimmungen, Absatz 1:

„Medizinprodukte sind alle einzeln oder miteinander verbunden verwendeten Instrumente, Apparate, Vorrichtungen, Software, Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen oder andere Gegenstände (...), die vom Hersteller zur Anwendung für Menschen mittels ihrer Funktionen zum Zwecke

a) der Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten (...) zu dienen bestimmt sind und deren bestimmungsgemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper weder durch pharmakologisch oder immunologisch wirkende Mittel noch durch Metabolismus erreicht wird(...)."

Medizinprodukte in der Hebammentätigkeit sind beispielsweise: Instrumente wie Geburts- und Nahtbesteck, Katheter, Absauger, Nabelklemme, RR-Gerät, Thermometer, Säuglingswaagen, Doptone, CTG, Verbandsmittel, Brusthütchen, Milchpumpen(sets), Handschuhe, Maßband, Hörrohr und vieles mehr. Medizinprodukte haben eine recht klare Abgrenzung zu Arzneimitteln. Sauerstoff und manche Infusionslösungen sind allerdings sowohl als Arzneimittel wie auch als Medizinprodukt erhältlich. Die Abgrenzung zu Einrichtungsgegenständen ist weniger deutlich. So können beispielsweise Gebärhocker, Pezziball und Gymnastikmatte von der Definition her sowohl als Medizinprodukt wie auch als Einrichtungsgegenstand betrachtet werden. Die Beantwortung der Frage ist insofern relevant, als für Medizinprodukte, Arzneimittel und Einrichtungsgegenstände zum einen unterschiedliche Bestimmungen zur Abrechenbarkeit gelten, zum anderen unterschiedliche Anforderungen an die Hygiene.

Als „Aufbereitung" wird das Verfahren bezeichnet, das nach der Benutzung eines Medizinproduktes notwendig ist, um es erneut bei einem anderen Menschen gefahrlos einsetzen zu können.

Die Anforderungen an die Hygiene lassen sich folgendermaßen grob zusammenfassen:

• Alle Medizinprodukte, die höchstens Berührung mit intakter Haut haben, gelten als unkritisch. Sie sind regelmäßig zu reinigen und insbesondere nach Kontamination durch Körperflüssigkeiten zu desinfizieren.
• Alle Medizinprodukte, die Berührung mit Schleimhaut oder krankhaft veränderter Haut haben, gelten als semikritisch. Sie müssen (bevorzugt maschinell) gereinigt und thermisch desinfiziert werden. Chemische Desinfektionsmittel müssen bakterizid, fungizid und viruzid wirksam sein. Nach der Desinfektion erfolgt eine Prüfung auf Sauberkeit, Unversehrtheit, Pflege und technisch-funktionelle Sicherheit, sowie die Verpackung und Kennzeichnung als desinfiziert oder sterilisiert, wenn eine Sterilisation vorgenommen wurde. Zusätzlich muss die Freigabe zur Anwendung dokumentiert werden.
• Medizinprodukte, die Haut oder Schleimhaut durchdringen (könnten) oder im Zusammenhang mit Blut oder Blutprodukten verwendet werden, gelten als kritisch. Für den Umgang damit und deren Sterilisation gelten weitere Klassifizierungen, Anforderungen an die Ausstattung und Qualifikation sowie ein komplexes Verfahren, das in entsprechenden Qualifizierungsmaßnahmen vermittelt wird. Die Aufbereitung kritischer Medizinprodukte ist wirtschaftlich nur bei der Aufbereitung großer Mengen sinnvoll. Hebammen ohne zusätzliche Qualifikation können die Anforderungen nur durch Inanspruchnahme entsprechender Dienste oder die Verwendung von Einmalartikeln einhalten.

Nähere Informationen zum Verfahren finden sich in den „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten" (siehe Punkt 13 und 14 der Tabelle 3). Darüber hinaus sind die Herstellerhinweise zu beachten.

Fazit für den Hygieneplan

Für alle kritischen Medizinprodukte sind Einmalartikel zu empfehlen, zumal Instrumente im Rahmen der Vergütungsvereinbarung von Krankenkassen erstattet werden, sofern es sich um hochwertige Produkte aus Metall handelt. Die Einteilung für Medizinprodukte in unkritisch, semikritisch und kritisch ist übertragbar auf Einrichtungsgegenstände und jede Form der Ausrüstung. Das meiste davon ist unkritisch oder kann so verwendet werden, dass es unkritisch ist. Es muss demnach regelmäßig gereinigt werden und bei Kontamination desinfiziert. Ein vorgeschriebenes Intervall für die „regelmäßige" Reinigung gibt es nicht. Dieses wird von der Hebamme selbst entsprechend der Nutzung festgelegt.

Ein Erste-Hilfe-Koffer für Notfälle außerhalb der primären geburtshilflichen Tätigkeit ist zum Beispiel stets geschlossen und wird nur selten benutzt. Der Inhalt ist einzeln (steril) verpackt und mit einem Haltbarkeitsdatum versehen. Die Materialien müssen nach Ablauf erneuert sowie nach jedem Gebrauch ergänzt werden. Reinigung und Desinfektion erfolgen sofort nach Kontamination, ansonsten reicht die Reinigung bei der Überprüfung der Haltbarkeit. Gleiches würde für einen Geburtshilfekoffer gelten, der nur für den Fall einer ungeplanten Geburt bereitgehalten wird, nicht jedoch wenn regelmäßig Geburtshilfe angeboten wird, der Koffer also regelmäßig genutzt wird. Bei regelmäßiger Nutzung, wie auch beim Wochenbettkoffer, ist das Intervall für die Reinigung und Desinfektion kürzer anzusetzen. Wird der Inhalt einzeln oder gruppenweise verpackt aufbewahrt, so verhindert dies eine Kontamination und reduziert damit den Aufwand für Reinigung und Desinfektion.

Das Wiegetuch der (Hänge-)Babywaage muss nach jedem Wiegen desinfizierend gewaschen werden, wenn das Baby nackt gewogen wird, da eine Kontamination nicht ausgeschlossen werden kann. Alternativ kann ein Wiegetuch je Kind verwendet werden, das dann erst bei Abschluss der Betreuung gewaschen wird. Oder das Wiegen erfolgt ohne jeglichen Hautkontakt zwischen Baby und Wiegetuch, indem das Kind in einer Umhüllung gewogen wird. Allgemein gelten für jegliche Wäsche die Vorgaben der Desinfektionsmittel und -verfahren, die das Robert Koch-Institut geprüft und anerkannt hat (siehe hierzu auch Punkt 18 und 22 der Tabelle 3).

Ausblick

Die Auseinandersetzung mit dem Thema Hygiene erscheint zunächst aufwändig. Jedoch ist die Einhaltung der Vorschriften zum einen obligater Teil der Berufsausübung, zum anderen lässt sich in der Praxis bald mit relativ wenig Aufwand ein großer präventiver Effekt erzielen, der sowohl den betreuten Familien, als auch der Hebamme selbst zugute kommt.

Durch neue Erkenntnisse und Möglichkeiten der Diagnostik und Prävention etwa zu Prionen, HIV und Resistenzen sind tendenziell zunehmende Anforderungen zu erwarten. Deshalb ist es für jede Hebamme wichtig und notwendig, sich durch kontinuierliche Fortbildung auf dem aktuellen Stand zu halten und Verbesserungen in der eigenen Praxis umzusetzen.