Vermessen?

Vor zwei Jahren wurde eine Leitlinie veröffentlicht, die alle Hebammen, die als Primärversorgerin kontinuierliche Hebammenversorgung anbieten, sorgfältig studieren sollten. Es handelt sich um die S3-Leitlinie mit der AWMF-Registernummer 015–089 »Fetale Überwachung in der Schwangerschaft (Indikation und Methodik zur fetalen Zustandsdiagnostik im low-risk Kollektiv)« (siehe Link: AWMF). Im Fokus stehen hier die Kontrolle des kindlichen Wachstums und seine Bedeutung für die Arbeit in der kontinuierlichen Versorgung.

In der Leitlinie findet sich unter 14.1 folgende Empfehlung: »Wenn kein Ultraschall zur Wachstumskontrolle durchgeführt wird, sollte der Symphysen-Fundusabstand bei jeder Vorsorgeuntersuchung gemessen und dokumentiert werden.« Die Empfehlung hat einen starken Konsensus und einen ausführlichen Kommentar.

Im Kommentar heißt es unter anderem: »Zur Bestimmung des fetalen Wachstums, zur Diagnose einer fetalen Wachstumsrestriktion (FGR) ... sind sowohl das Messen des Symphysen-Fundus-Abstands (SFA) wie auch der Ultraschall prinzipiell geeignet, wenn auch mit unterschiedlichen Detektionsraten.«

Weiter hinten im Kommentar finden sich zudem konkrete Empfehlungen zur Durchführung, auch zur Messung des Symphysen-Fundus-Abstandes:

»Messen des Symphysen-Fundus-Abstands (SFA):

1. Voraussetzung: nicht-elastisches Maßband, Schwangere halbliegend (30–45 Grad) mit entleerter Blase.
2. Mit beiden Händen den Fundus ertasten.
3. Zentimetermaß (Skala NICHT sichtbar) am Fundus anlegen und in der uterinen Längsachse bis zur Oberkante der Symphyse messen.
4. Wert in einer Wachstumskurve notieren.

Die SFA-Messung sollte möglichst jeweils von der gleichen Person durchgeführt werden. Sie sollte nicht früher als nach zwei Wochen wiederholt werden. Die Messwerte sollten in einer Wachstumskurve dokumentiert werden (Williams, et al., 2018).« (siehe auch DHZ 9/2020, Seite 30ff.)
Dieser Teil der Leitlinie muss erklärt und kritisch gewürdigt werden, da hier versucht wird, Teile des sogenannten »Growth Assessment Protocol« (GAP) in die deutsche Leitlinie zu integrieren. Dies stellt die in der Schwangerenvorsorge tätigen Hebammen vor neue Herausforderungen, was die Messtechnik angeht, sofern sie nicht beim Perinatal Institute for Maternal and Child Health registriert sind und nach erfolgreicher Schulung GAP nutzen (https://www.perinatal.org.uk/GAP/Programme).

Fachliches zur fetalen Wachstumsrestriktion

Ein kontinuierliches fetales Wachstum im dritten Trimenon ist die wichtigste Ressource des Kindes für das Ende der Schwangerschaft und die anstehende Geburt. Gleichzeitig ist die Überwachung des kindlichen Wachstums im dritten Trimenon eine Herausforderung, denn ein Late-FGR ist schwerer zu diagnostizieren als ein Early-FGR und wird unter anderem aus diesem Grund leichter übersehen. Die betroffenen Kinder geraten – anders als beim Early-FGR – in eine eher verdeckte oder auch stille Hypoxie. Der Late-FGR ist zudem nicht auf SGA-Kinder beschränkt. Auch größere Kinder können in eine verdeckte Hypoxie geraten, die in den letzten Wochen der Schwangerschaft im schlimmsten Fall unentdeckt bleibt.
Hebammen sollten ein ureigenes Interesse daran haben, das intrauterine Wachstum des Kindes sorgfältig zu überwachen und die Verdachtsdiagnose eines Late-FGR frühzeitig zu stellen. Zum einen gehört die Schwangerenvorsorge mit der bestätigten Diagnose FGR in fachärztliche Betreuung, zum anderen sollten Hebammen eine FGR-Diagnose in die Wahl des Geburtsortes einbeziehen. Eine hebammengeleitete Geburt braucht die Gewissheit, dass das Kind gute Ressourcen für die anstehende Geburt hat.
Hebammen steht seit vielen Jahren ein valides manual-diagnostisches Verfahren zur Verfügung, das sie im Rahmen ihrer Ausbildung oder ihres Studiums kennengelernt haben. Dabei geht es nicht um den etablierten Fundusstand, der sowohl von Ärzt:innen und Hebammen in der Schwangerenvorsorge erhoben wird und vermutlich die Interpretation zu § 2 Kapitel 8 Punkt 6 Mutterschafts-Richtlinien »Kontrolle des Höhenstands der Gebärmutter« ist. Es geht auch nicht um den bei Hebammen sehr beliebten Leibesumfang. Es handelt sich vielmehr um die Fundus-Abstandsmessung, die Hebammen typischerweise als SFA-Messung durchführen, wenn sie Schwangerenvorsorge anbieten. Vermessen wird in diesem Verfahren nicht das Kind, wie häufig irrtümlich angenommen, sondern der Uterus in Gänze. Es handelt sich also um ein indirektes Verfahren, bei dem über das Wachstum des Uterus Rückschlüsse über das kindliche Wachstum gezogen werden.
Grundlage für diese Messung sind die mittleren Wachstumsraten und Studienergebnisse von Anders Håkansson und Björn Westin. Westin hat sich bereits 1977 mit dem Wachstum des Uterus beschäftigt und durch seine Studie herausgefunden, welches Wachstum erwartbar ist, wenn das Kind intrauterin gut versorgt ist. Håkanssons Studie stammt von 1995 und weicht in den erwartbaren Maßen von Westin leicht ab. Als etablierteste Wachstumskurve hat sich Håkansson in den Lehrbüchern durchgesetzt.
Anleitungen zur Vorgehensweise finden sich schon in der ersten »Hebammenkunde« aus dem Jahr 1995. Es handelt sich um eine bewährte, evidenzbasierte Methode, die Größe des Kindes der entsprechenden Schwangerschaftswoche zuzuordnen, also eine Aussage zu den Perzentilen zu treffen, auf denen das Kind sich befindet. So lässt sich feststellen, ob der Verdacht SGA

ausgeschlossen werden kann (siehe Abbildung 1).
Und diese Methode kann noch mehr. Erfassen wir strukturiert über den gesamten Schwangerschaftsverlauf im dritten Trimenon Wachstumsraten und machen diese sichtbar, können wir einen Late-FGR ausschließen oder aber frühzeitig diagnostizieren (siehe Abbildung 2).

Sichere Form der Messung?

Dieses Wissen steht also seit vielen Jahren zur Verfügung, wurde jedoch nie strukturiert gelehrt und angewendet. Erklärungen und Angaben zum Verfahren variieren sogar, je nachdem, in welches Lehrbuch wir schauen. Vor allem die praktizierte Messtechnik – beginnend an der Symphysenoberkante bis zu einem höchsten Punkt am Fundus an der Längsachse des Kindes entlang – führt zu einer großen Inter- und Intraobservervariabilität. Letztlich obliegt es den Hebammen, eine für sie gefühlt sichere Form der Messung zu praktizieren: Sicherheit im persönlich definierten Raum nennt sich dieses im Gesundheitswesen sehr verbreitete Phänomen.

Eine Vorgehensweise, bei der die Messtechnik zur Wachstumskontrolle des Uterus nicht systematisch ist, hat als Ergebnis Messwerte, die nicht vergleichbar sind und für eine sichere Diagnose nicht genutzt werden können. Aus fachlicher Sicht ist es absurd, dass in Deutschland ein unspezifischer Fundusstand etabliert ist und in der Breite erfasst wird, eine strukturierte Fundusabstandsmessung aber nie etabliert wurde.
In Großbritannien steht seit vielen Jahren das Growth Assessment Protocol (GAP) zur Verfügung, um strukturiert und systematisch im dritten Trimenon Wachstumsraten zu erfassen und sichtbar zu machen. Ziel dieses Programms war und ist, die Rate an IUFT zu reduzieren, die signifikant häufig ursächlich einen FGR zeigen. Das GAP besteht aus mehreren Säulen, die nicht unabhängig voneinander genutzt werden sollten:

• Das über ein Tool erstellte individuelle Growth-Chart. Mithilfe des Growth-Charts ist die fetale Wachstumskontrolle unter Berücksichtigung der mütterlichen Faktoren Ethnizität, Größe und Ausgangsgewicht sowie dem Gewicht zuvor geborener Kinder möglich. Die individualisierte Wachstumskurve unterscheidet sich sowohl von den Durchschnittsperzentilen nach Håkansson und Westin, als auch von den populationsbasierten Hadlock-Perzentilen, die im Rahmen der Ultraschalluntersuchungen zur Anwendung kommen.
• Eine sorgfältige Anamnese, um mithilfe eines Assessment-Tools Risikoschwangerschaften zu identifizieren und Empfehlungen zur Versorgung im dritten Trimenon auszusprechen.
• Regelmäßige Ultraschalluntersuchungen im dritten Trimenon zur Wachstumskontrolle des Kindes für Risikoschwangerschaften und für die Frauen, bei denen aus verschiedenen Gründen Fundusabstandsmessungen nicht sicher durchgeführt werden können.
• Eine standardisierte Fundus-Abstandsmessung bei allen Low-Risk Schwangerschaften im dritten Trimenon. Die standardisierte Messung ist das Herzstück des GAP. Ohne standardisiertes Vorgehen sind keine sicheren Diagnosen möglich. Alle am Programm teilnehmenden Kliniken erhalten Schulungen, damit sie sichere Befunde erheben können.

Für Hebammen, die sich als Primärversorgerin verstehen und eine sichere kontinuierliche Versorgung anbieten möchten, ist GAP eine ausgezeichnete Möglichkeit, sorgfältig Wachstumsraten zu erfassen, sichtbar zu machen und damit eine gute Selektion für geplante hebammengeleitete Geburten zu betreiben. Seit vielen Jahren gibt es die Möglichkeit, sich auch als außerhalb von Großbritannien tätige Hebamme beim Perinatal Institute zu registrieren und am Programm teilzunehmen.
Allerdings muss sich die altbewährte Methode, das Arbeiten mit den Durchschnittsperzentilen von Westin und/oder Håkansson, nicht verstecken. Sorgfältig angewendet bietet sie Hebammen eine sehr gute Möglichkeit, Sicherheit darüber zu gewinnen, ob das Kind im dritten Trimenon gut versorgt ist und bis zur Geburt weiterwächst.

Helfen internationale Leitlinien weiter?

Gibt es im eigenen Land kein Regelwerk, lohnt sich der Blick über die Grenzen, um zu prüfen, ob vorhandene Leitlinien übernommen werden können: »Endorsement of Clinical Guidelines« nennt sich dieses Vorgehen. Generell sollte geprüft werden, ob im eigenen Land ähnliche Versorgungsstrukturen vorherrschen. Dann sollten wir uns die Frage stellen, ob die Leitlinie, wie sie anderswo praktiziert wird, überhaupt in Deutschland anwendbar ist.

Zum Growth Assessment Protocol müssen wir uns fragen, ob wir über ähnliche Versorgungsstrukturen in der Schwangerenvorsorge verfügen wie Großbritannien. Ehrlicherweise ist die Antwort nein. In Deutschland herrscht in der Schwangerenvorsorge bisher eine andere Versorgungsstruktur vor. GAP kann also, so erfolgreich das Modell auch ist, nicht einfach auf Deutschland übertragen werden.
Der Handlungsspielraum, den Hebammen in Deutschland haben, kommt einem Mikrokosmos gleich. Hebammen können lokal vor Ort Mitstreiter:innen suchen, um GAP vollständig anzuwenden. Dazu gehört in erster Linie eine fachärztliche Praxis, die bereit ist, auf Augenhöhe mit Hebammen zusammenzuarbeiten, die GAP versteht und es implementieren will. Dazu gehört auch die Bereitschaft von Hebammen, Verantwortung zu übernehmen und eine Fähigkeit zu regelbasiertem Arbeiten zu entwickeln: weg von der persönlich definierten zu einer regelbasierten Sicherheit. Dieser Schritt wäre im Sinne der Patient:innensicherheit wünschenswert. Konkret bedeutet das:

• Hebammen, vor allem Hebammenteams, sollten sich mit der strukturierten Fundus-Abstandsmessung auseinandersetzen, sie lernen und üben.
• Hebammen sollten nicht nur Befunde erheben und verstehen, sondern neben der Diagnose auch Maßnahmen ergreifen. Das bedeutet, einen erhobenen Wert sichtbar zu machen, um ihn zu interpretieren. Wenn dieser Wert auffällig ist, sollte sich ein fachärztliches Konsilium anschließen, um die erhobene Verdachtsdiagnose zu bestätigen oder auszuschließen. Bestätigt sich ein FGR, gehört die Schwangere in eine fachärztliche Praxis und auch der geplante Geburtsort sollte re-evaluiert werden.

Ein Standard, der zum Umdenken anregt

Kommen wir zur eingangs genannten Leitlinie zur »Fetalen Überwachung in der Schwangerschaft«, einer S3-Leitlinie, die den neuesten wissenschaftlichen Stand abbilden soll. Adressat:innen sind Hebammen und Ärzt:innen gleichermaßen.

Im Rahmen der Leitlinie werden Empfehlungen ausgesprochen, die Hebammen die Möglichkeit geben, manual-diagnostisch Wachstumsraten zu erheben, um Aussagen zum kindlichen Wachstum vornehmen zu können. Offensichtlich war auch den Verfasser:innen klar, dass die strukturierte, standardisierte Vermessung des Uterus wichtig ist, um Wachstumsraten zu identifizieren. So wurde ein Teil des GAP in die Leitlinie aufgenommen, die standardisierte Fundus-Abstandsmessung.
Es handelt sich um einen Standard, der für die meisten Hebammen ein Umdenken erfordert und der geübt werden muss.
Die bisherige Messtechnik ist im Standardwerk »Hebammenkunde« der Herausgeberinnen Andrea Stiefel, Karin Brendel und Nicola H. Bauer aus dem Jahr 2020 wie folgt beschrieben:

• Die Frau liegt mit frisch entleerter Blase und ausgestreckten Beinen auf dem Rücken.
• Das Maßband wird an der Symphysenoberkante angelegt.
• Von dort aus wird zum höchsten Punkt des Uterus gemessen.
• Die Längsachse des Kindes ist die Messrichtung.
• Empfohlen wird die verdeckte Messung.

Im »Hebammenbuch«, herausgegeben von Christine Mändle und Sonja Opitz-Kreuter aus dem Jahr 2015 wird folgende Messtechnik beschrieben:

• Die Frau liegt mit leicht erhöhtem Oberkörper und ausgestreckten Beinen in Rückenlage.
• Die Harnblase muss entleert sein.
• Der Uterus darf nicht kontrahiert sein.
• Gemessen wird vom oberen Rand der Symphyse entlang der Längsachse des Kindes bis zur Fundusmitte.

Diese über Jahre beschriebenen und gelehrten Messtechniken haben einige Fehlerquellen, die zu nicht vergleichbaren Befunden führen. Dazu zählen vor allem der unspezifische Zielpunkt am sogenannten höchsten Punkt des Uterus sowie der Versuch, die Längsachse des Kindes zu vermessen, was den Eindruck vermitteln könnte, es ginge um die Vermessung kindlicher Größe. Auch die nicht verdeckte, also sichtbare Messung verführt dazu, den höchsten Punkt mit dem zu erwartenden Wert zu kombinieren und so mit einem Bias zu versehen.
Die neue Messtechnik laut GAP findet sich auch implementiert in der Leitlinie:

• Die immer gleiche Position auf der gleichen, möglichst festen Unterlage
• Eine leere Harnblase (eine volle Harnblase führt zu einem Messunterschied von bis zu 2 cm)
• Die sichere Palpation:
  • Der Uterus ist weich.
  • Der Fundus wird sicher lokalisiert.
  • Das Maßband wird korrekt angesetzt.
  • Die Symphysenoberkante wird sicher lokalisiert.
  • Es wird kein elastische Maßband verwendet.
  • Es findet eine verdeckte Messung statt (die Maßbandskala soll nicht sichtbar sein).

Die veränderte strukturierte Messtechnik minimiert das Fehlerpotenzial und erlaubt dadurch vergleichbare Ergebnisse (siehe Abbildung 3).

Messung in der Hand einer Hebamme

Dieses für viele ungewohnte Vorgehen sollte geübt werden, vor allem wenn zwei oder mehr Hebammen im Team arbeiten.Empfohlen wird, die Messung für eine Schwangere jeweils in die Hand einer Hebamme zu legen, um eine Interobserver-Variabiltät zu vermeiden. Es ist jedoch möglich, die Messung bei einer Schwangeren auch in die Hände mehrerer Hebammen zu legen. Hier gilt: Jede weitere betreuende Person stellt hohe Ansprüche an die Messtechnik, die immer wieder abgeglichen werden sollte. Egal, welche diagnostischen Instrumente genutzt werden, mehrere Personen sorgen grundsätzlich immer für eine Interobserver-Variabilität und bedingen damit ein Risiko für Messungenauigkeiten. Hebammenteams, die ihre Leistungen gemeinsam erbringen, sollten dies unbedingt berücksichtigen und geeignete Maßnahmen zur Reduktion des Risikos entwickeln. Gemeinsame Schulungen und wiederkehrende Reflexionen sind eine mögliche Lösung.

Alle Nutzer:innen von mittleren Wachstumsperzentilen, wie Westin und Håkansson sie geschaffen haben und die wir alle aus den Hebammenlehrbüchern der letzten Jahrzehnte kennen, sollten unbedingt berücksichtigen, dass die standardisierte Messung, wie sie laut Leitlinie empfohlen wird und wie sie auch zum GAP gehört, normalerweise im Zusammenhang mit einer individualisierten fetalen Wachstumskurve genutzt wird. So könnte es passieren, dass die erhobenen Werte aufgrund der veränderten Messtechnik über den mittleren Wachstumsperzentilen von Westin und Håkansson liegen. Hier wäre Hebammenforschung wünschenswert!
Bei der Diagnostik eines FGR geht es jedoch in erster Linie um das Erfassen der Wachstumsraten, um ein Durchkreuzen der Perzentile zu erkennen. Es besteht also die Möglichkeit, ein gesundes Wachstum über oder unter der mittleren Wachstumskurve zu überprüfen. Ein SGA wiederum kann mithilfe des dritten Basisultraschalls erkannt werden.
Tatsächlich haben Hebammen sogar sehr gute Chancen, mittels strukturierter manual-diagnostischer Wachstumskontrolle einen Late-FGR zu erkennen, da er sich häufig erst nach der 34. Schwangerschaftswoche zeigt.
Indikationen für regelmäßige Wachstumskontrollen per Ultraschall sind, wenn eine Höhenmessung des Fundus nicht möglich oder unzuverlässig ist. Dazu zählen:

• Hoher Body-Mass-Indes (BMI > 35)
• Große (> 6 cm) oder multiple Myome
• Mehrlingsschwangerschaft.
• Beim erhöhten Risiko einer fetalen Wachstumsrestriktion:
• Vorgeschichte von FGR oder SGA (Geburtsgewicht < 10. Perzentile)
• Ungeklärte Totgeburt (ohne kongenitale Anomalie)
• Anamnese mit Präeklampsie oder Bluthochdruck
• Lupus; Antiphospholipid-Syndrom
• Thrombophilie, Autoimmunerkrankungen
• Vorbestehender Diabetes
• Alter der Mutter > 40.

Resümee für die Praxis

Unterschiedliche Bücher stellen verschiedene Messmethoden vor, was verwirrend ist und verhindert, dass sich eine Methode durchsetzt und flächendeckend akzeptiert wird. Dieser Zustand verhindert eine standardisierte und strukturierte Durchführung unserer manual-diagnostischen Instrumente.

Wir haben eine Leitlinie, die versucht, Teile des Growth Assessment Protocol aus Großbritannien zu implementieren und damit zumindest für eine einheitliche Messmethode zu sorgen.

Hebammen können mit der sorgfältigen Kontrolle des kindlichen Wachstums alle zwei bis drei Wochen mittels der Fundus-Abstandsmessung im dritten Trimenon eine wichtige Rolle beim Erkennen eines Late-FGR einnehmen, da sich dieser häufig erst nach der 34. Schwangerschaftswoche deutlich zeigt.

Die Nutzung der empfohlenen strukturierten Fundus-Abstandsmessung aus der Leitlinie im Zusammenhang mit den mittleren Wachstumsraten nach Håkansson oder Westin ist eine Herausforderung, die wir in weiteren Studien überprüfen sollten.