Elisabeth Sæther, Hebamme im norwegischen Ålesund, setzt sich für die physiologische Abnabelung von Neugeborenen ein.

Der Zeitpunkt der Abnabelung wird seit Jahrhunderten diskutiert, ohne dass sich die Gelehrten bisher auf einen besten Zeitpunkt einigen konnten (Downey & Bewley 2012). Dazu kommen ungenaue und verschiedene Definitionen. Die beiden folgenden werden international am häufigsten verwendet (WHO–Guideline 2014):

• frühe Abnabelung (ECC – early cord clamping): 30 bis 60 Sekunden nach der Geburt
• späte Abnabelung (DCC – delayed cord clamping): später als 60 Sekunden nach der Geburt oder nach Abschluss des Pulsierens der Nabelschnur.

Die Forschung der letzten Jahre hat mehrere neue Definitionen hervorgebracht (Polglase et al. 2017; Busellato 2016):

• unmittelbare Abnabelung (ICC – immediatly cord clamping)
• physiologische Abnabelung (PhBCC – physical based cord clamping): Durchtrennen der Nabelschnur, sobald eine regelmäßige Atmung etabliert ist
• optimale Abnabelung (OCC – optimal cord clamping): nach Beendigung der Pulsation oder wenn die Nabelschnur weiß und schlapp erscheint oder nach der Geburt der Plazenta.

Klinische Empfehlungen

Die WHO empfiehlt eine späte Abnabelung: DCC mindestens eine Minute post partum, wenn es ohne Gefahren für Mutter und Kind möglich ist. Eine frühe Abnabelung wird empfohlen, wenn das Neugeborene zur Reanimation oder aus sonstigen Gründen ohne die Mutter verlegt werden muss. Die WHO merkt an, dass eine Beatmung auch mit intakter Nabelschnur gestartet werden kann, wenn kompetentes Fachpersonal und die entsprechende Ausstattung am Geburtsbett verfügbar sind (WHO 2012). Das ist genauso in den internationalen Richtlinien zur Reanimation von Neugeborenen festgeschrieben (European Resuscitation Council 2017; Sweet et al. 2019).

Sollte eine späte Abnabelung nicht möglich sein, wird das Ausmelken der Nabelschnur in Richtung Kind ab einem Gestationsalter über der 29. Schwangerschaftswoche als sichere Alternative vorgeschlagen (Katheria 2018; Rabe et al. 2019). Die physiologischen Wirkungen des Ausmelkens sind bisher allerdings nicht bekannt, deswegen raten ExpertInnen von einer routinemäßigen Anwendung, beispielsweise während der Sectio, ab (Hopper et al. 2015; Blank et al. 2017).

Vorteile des späten Abnabelns

Spät abgenabelte reife Neugeborene profitieren von der besseren Durchblutung der vitalen Organe (Katheria et al. 2017), einer besseren cardiorespiratorischen Stabilität in den ersten zehn Minuten und einer schnelleren Etablierung der Atmung (Kc et al. 2019). Hinzu kommen höhere Hämoglobinwerte in den ersten 48 Lebensstunden, ein höherer Ferritinspiegel und eine seltenere Anämie in den ersten sechs bis acht Monaten. Bei den Kindern konnten auch eine bessere Feinmotorik und soziale Fertigkeiten im Alter von vier Jahren zusammen mit einem besseren Myelingehalt im Gehirn beobachtet werden (Andersson et al. 2014 & 2015; Erickson-Owens et al. 2018). Eisenmangel in der frühen Kindheit ist mit einer verzögerten Entwicklung der feinmotorischen Fertigkeiten und mit schlechteren schulischen Leistungen assoziiert (WHO 2014).

Bei Frühgeborenen zeigte sich, dass die späte Abnabelung mit einer geringeren Morbidität und Mortalität und einer besseren cardiorespiratorischen Stabilität einhergeht. Hypotonien und Hypothermie sind seltener, weniger Bluttransfusionen werden nötig und auch neurologische Schäden sind seltener (Rabe et al. 2019; Fogarty et al. 2018; Sommers et al. 2012; Backes et al. 2016; Lodha et al. 2019).

Schädliche Nebenwirkungen des späten Abnabelns konnten weder für die Mütter noch die Kinder nachgewiesen werden. Es kann passieren, dass die Neugeborenen einen steigenden Serumbilirubinwert, also eine Neugeborenengelbsucht aufweisen, die jedoch nur selten einer Behandlung bedarf. Die späte Abnabelung geht nicht mit einem erhöhten postpartalen Blutungsrisiko oder Problemen der Plazentaperiode einher (WHO 2014).

Historische Entwicklung

Schon zu Zeiten von Aristoteles haben Hebammen und ÄrztInnen die zu frühe Abnabelung als »schlechte Praxis« abgelehnt, weil sie mit Risiken und potenziellen Schäden für Mutter und Kind einhergingen (Downey 2012; Mandy 2016) (siehe auch DHZ 10/2015, Seite 46f.).

Im 20. Jahrhundert wurde das frühzeitige Abnabeln in den westlichen Ländern mit dem zunehmenden Gebrauch von Schmerzmitteln und den steigenden Sectioraten zur Norm. Das führte dazu, dass ein Teil der Neugeborenen direkt post partum Unterstützung beim Atmen benötigte. Innerhalb kürzester Zeit wurde die frühe Abnabelung zum Standard – ohne Evidenz und den Nachweis, dass dies sicher und für die Kinder von Vorteil wäre. Die Einführung des »aktiven postpartalen Managements« in der Plazentaphase, die Blutgasanalyse aus der Nabelschnur und nicht zuletzt die Stammzellgewinnung aus der Nabelschnur trugen dazu bei, diese Praxis beizubehalten (Downey 2012).

In Skandinavien war die späte Abnabelung bis in die 1990er Jahre bei den hebammengeleiteten Geburten normal. Diese Praxis änderte sich mit der Einführung der STANTM-Technologie zur intrapartalen Überwachung der Kinder, die eine unmittelbare postpartale Blutgasanalyse bei einer abgeklemmten Nabelschnur empfahl (Sæther 2004; Sundström et al. 2000). In kürzester Zeit wurde die postpartale pH-Messung zum Qualitätsindikator, der für alle Geburten in Krankenhäusern eingeführt wurde (Eikeland et al. 2008).

Obwohl die Forschung belegt, dass auch bei intakter und pulsierender Nabelschnur Blut für die pH-Messung abgenommen werden kann, wird die unmittelbare Abnabelung noch in vielen Krankenhäusern praktiziert – speziell bei Frühgeborenen, nach Sectiones oder komplizierten vaginalen Geburten (Wiberg et al. 2008; Lundberg et al. 2013).

Umstellung auf die Lungenatmung

Während der Fetalzeit durchströmen nur 8 % des Herzminutenvolumens die Lungen. 40 % dagegen durchströmen zum Nahrungs- und Gasaustausch die Plazenta. Der größte Teil des Blutes zirkuliert durch den Rest des Körpers und sichert die Oxygenierung aller lebenswichtigen Organe.

Nachdem das Kind geboren ist, steigt der Bedarf des zirkulierenden Blutes im Körper stark an, damit alle Organe ihre Funktionen aufnehmen können. Die Lungen benötigen 40 bis 55 % des Herzminutenvolumens (Hooper et al. 2015; Erickson 2012). Wenn sich also zum Zeitpunkt der Geburt 30 bis 50 % des kindlichen Blutvolumens in der Plazenta befinden, braucht es Zeit, bis das Blut in den Lungenkreislauf des Kindes aufgenommen werden kann.

Je früher ein Kind geboren wird, desto mehr Blut befindet sich in der Plazenta (Linderkamp 1982; Uwins & Hutchon 2014). Neuere Forschung zeigt, dass die Dauer der Blutaufnahme aus der Plazenta individuell sehr unterschiedlich ist, so dass es durchaus von Vorteil sein kann, länger als 2 bis 3 Minuten mit dem Abnabeln zu warten (Boere et al. 2015).

Viele ExpertInnen sind sich einig, dass der Zeitpunkt der Abnabelung von der Physiologie des Neugeborenen gesteuert werden sollte und nicht von der Uhr. Das bedeutet, es sollte abgewartet werden, bis sich die regelmäßige Atmung etabliert hat (Bhatt et al. 2014).

Bedeutung für die Praxis

Studien, die sich mit der Transition oder Adaptation des Neugeborenen an das Leben außerhalb des Uterus beschäftigen, unterstreichen die Wichtigkeit eines stabilen Blutdrucks, einer guten Durchblutung und einer guten Oxygenierung in den ersten Lebensminuten (Bhatt 2014; Polglase et al. 2018). Das sind wichtige Argumente für den Umgang mit sogenannten Risiko-Neugeborenen (Manley et al. 2017).

Frühgeborene und Reifgeborene entwickeln sich mit einer Atemunterstützung besser, wenn die Nabelschnur noch intakt ist (KC et al. 2019; Hooper et al. 2015). In der Hausgeburtshilfe und in hebammengeleiteten Geburtsabteilungen ist das bewährte und langjährige Praxis (Hutton 2013).

Sowohl eine Atemunterstützung als auch die volle Reanimation kann durchgeführt werden, ohne das Kind von der Mutter zu trennen (Katheria 2018; Andersson et al. 2019). Dafür wurden mobile Reanimationseinheiten entwickelt, die im Kreißsaal direkt neben die Mutter gefahren werden können. Gesundheitspersonal und Eltern sind gleichermaßen begeistert von diesen Möglichkeiten. So können auch bei einer Sectio oder einer instrumentellen Geburtsbeendigung die nötigen kinderärztlichen Maßnahmen durchgeführt werden, ohne vorzeitig die Nabelschnur zu durchtrennen (Brouwer et al. 2019; Thomas et al. 2014). Das macht es auch leichter, den frühen Haut-zu-Haut-Kontakt oder die Känguru-Methode zu praktizieren. Zusammen mit der bekannten Stimme der Mutter und ihren Berührungen wird der Stress der Kinder reduziert, gerade wenn sie reanimationspflichtig sind (Hutchon 2018).

Inzwischen beschreiben mehrere Veröffentlichungen, wie diese Techniken in die klinische Praxis eingeführt werden können (Bates et al 2019; Batey et al. 2017; Sæther et al. 2020). Bei Geburten mit einem niedrigen erwarteten Risiko, wie in der Hausgeburtshilfe oder in hebammengeleiteten Abteilungen, kommt man mit einer Maske und einem Beatmungsbeutel oder einem CPAP/Neo-Puff an einem mobilen Ständer schon sehr weit.

Vaginal operative Geburten und Kaiserschnitte:

Instrumentelle Geburtsbeendigungen gehen häufig mit einem höheren Risiko für Mutter und Kind einher. Die Behandlung des erhöhten Blutungsrisikos für die Mutter und der Reanimationsbedarf beim Kind haben zu einer Routine der schnellen Abnabelung geführt – Die WHO empfiehlt dennoch eine späte Abnabelung für alle Neugeborenen. Um das in die Kreißsaalroutine zu etablieren, kann eine mobile Reanimationseinheit hilfreich sein, auf der die Atmung des Kindes vor der Abnabelung stabilisiert werden kann (Katheria et al. 2017; Andersson et al. 2019; Batey et al. 2017).

Bei der Sectio könnten die gleichzeitige Lösung der Plazenta mit der Entwicklung des Kindes einen Kompromiss darstellen, um die Nabelschnur in den ersten Minuten noch intakt zu lassen (Welsh et al. 2020).

Zwillinge:

Für dichoriale Zwillinge ist die späte Abnabelung sicher und kein Problem. Bei monochorialen Zwillingen besteht noch Unsicherheit, was für die Kinder das Beste ist (Ruangkit et al. 2018 & 2019). Manche Leitlinien empfehlen eine frühe Abnabelung des ersten Zwillings, weil sie eine akutes fetofetales Transfusionssyndrom befürchten (Boerdahl et al. 2014; Chasen 2018).

Beobachtungsstudien zufolge scheint eine späte Abnabelung nach 30 bis 60 Sekunden sicher und von Vorteil für monochoriale Zwillinge und Drillinge (Chiruvolu et al. 2018).

Rh-negative und Antikörper-positive Mütter:

Auch für Mütter mit negativem Rhesusfaktor ist die späte Abnabelung des Kindes empfehlenswert (PAHO 2007). Sogar die Kinder von Schwangeren mit nachgewiesenen Antikörpern, also jenen, die auf einen Hydrops fetalis hinweisen, profitieren von der späten Abnabelung, indem der Bedarf für Austauschtransfusionen signifikant gesenkt werden kann (Garabedian et al. 2016).

Stammzellgewinnung

Stammzellen aus dem Nabelschnurblut sind bekannt dafür, verschiedenste Krankheiten lindern oder heilen zu können. Daher sind in vielen Staaten Stammzellbanken in privater oder staatlicher Obhut entstanden. Für eine Lagerung von Nabelschnurblut ist durch eine frühzeitige Blutabnahme ein größeres Volumen zu gewinnen und damit eine frühe Abnabelung von Vorteil (Brown 2013). Die Stammzellgewinnung und Lagerung wird den Eltern als Versicherung für zukünftig auftretende Erkrankungen verkauft. Bisher ist noch nicht ausreichend nachgewiesen, dass die Stammzellen eines Kindes für die Therapie zukünftiger Krankheiten im gleichen Individuum wirklich genutzt werden können (siehe Kasten, Seite 25). Deswegen raten professionelle Organisationen und StammzellexpertInnen eher davon ab (ACOG 2015; Lawton et al. 2015).

Fazit

Den größten Vorteil kann ein Neugeborenes erhalten, wenn es durch die abwartende Haltung beim Abnabeln so viele eigene Stammzellen wie möglich in den eigenen Kreislauf aufnehmen kann. Besonders wichtig ist das für Frühgeborene, bei denen eine neuroprotektive Wirkung nachgewiesen werden konnte, und für Kinder, die einer Asphyxie ausgesetzt waren (Sanberg et al. 2014; Berger & Soder 2015).

Übersetzt von Peggy Seehafer