Werden Streptokokken bei der Schwangeren kurz vor der Geburt nachgewiesen, ist die generelle Antibiotikagabe abzuwägen. Die Leitlinien dazu sind derzeit noch in der Überarbeitung.

Bei positivem Nachweis von Streptokokken der Gruppe B (GBS) in der Schwangerschaft empfehlen die Gynäkologischen Fachgesellschaften vieler Länder, vor der Geburt prophylaktisch ein Antibiotikum zu geben. Die deutsche Leitlinie wird zurzeit überarbeitet. GBS kann insbesondere bei Frühgeborenen zu frühen generalisierten Infektionen (Early-Onset Neonatal Sepsis/EONS) führen.

Frühe Diagnose – sofortige Therapie

EONS kann mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden sein oder mit dem Risiko, dass nach einer Ausheilung der Infektion Organschäden zurückbleiben. Genaue Zahlen zu Morbidität und Mortalität sind nicht möglich. Denn der Verlauf der Erkrankung hängt von einer frühen Diagnose und sofortigen Therapie ab, er schwankt also mit der Qualität der Gesundheitseinrichtungen. Ferner führt es zu Unterschieden der Datenangaben, dass sich aufgrund neuer Untersuchungen die generelle Definition des Begriffes Sepsis verändert. Der Schweregrad des Erkrankungsbildes Sepsis wird nicht nur durch eine Erregerinvasion verursacht, sondern hängt wesentlich mit einer (panischen) Fehlreaktion des Immunsystems zusammen (Vincent 2013; Shubin 2011). Die dabei beteiligten Systemzusammenhänge und Einflussfaktoren sind noch nicht ausreichend untersucht.

Für die Antibiotikagabe bei allen GBS-positiven Schwangeren während der Geburt spricht, dass damit die Wahrscheinlichkeit früher Infektionen bei Neugeborenen in Studien wirksamer gesenkt werden konnte als bei einer antibiotischen Prophylaxe, die nur erfolgte, wenn die Infektionsrisiken allgemein angestiegen waren (beispielsweise bei Blasensprung). Die Qualität der Studien, die eine Evidenz des Nutzens belegen, ist jedoch ungenügend (Ohlsson 2013). Für die vermuteten Vorteile bei wenigen Frauen muss eine große Zahl von Frauen antibiotisch behandelt werden, bei deren Kindern es auch ohne Prophylaxe nicht zu einer GBS-Infektion gekommen wäre.

Die Langzeitfolgen von Antibiotikagaben während der Geburt sind nur unzureichend untersucht. Es ist bekannt, dass die Mikroflora, die von der Mutter über Vagina, Haut und Muttermilch an das Kind übertragen wird, durch Antibiotika erheblich beeinträchtigt wird. Die Risiken eines Schadens können auf der Basis des bisherigen Wissenstandes nicht eingeschätzt werden. Unstrittig ist, dass Neugeborene GBS-positiver Mütter, unabhängig von einer Antibiotikaprophylaxe, innerhalb der ersten 48 Stunden intensiv überwacht werden müssen.

Was sind Streptokokken der Gruppe B?

Streptokokken der Gruppe B (GBS) sind kettenförmig angeordnete, umhüllte Bakterien. Sie kommen auf Schleimhaut­oberflächen im Darm, Rachen und im Urogenitaltrakt vor. Sie werden in zehn Serotypen verschiedener Antigenstruktur unterteilt. Bei Erkrankungen von Erwachsenen und Neugeborenen sind jeweils unterschiedliche Serotypen beteiligt (Doare 2013; Bruins 2009). GBS wird in der Schwangerschaft bei Harnwegsentzündungen, Amnioninfektionen und Frühgeburtlichkeit nachgewiesen (Valkenburg 2009). Bei Neugeborenen können Streptokokken der Gruppe B Meninigits, Lungenentzündung oder Sepsis verursachen.

Etwa 10 bis 30 Prozent aller schwangeren Frauen tragen GBS als Teil der bakteriellen Besiedlung ihrer Schleimhäute (Johri 2006; CDC 2010). Das allein bedeutet nicht, dass Infektionssymptome entstehen müssen. Die Mehrzahl der Betroffenen ist symptomlos. Werden Schwangere antibiotisch behandelt, kommt es bei ihnen in der Regel relativ rasch während der Schwangerschaft zu einer Neubesiedlung durch GBS.

Häufigkeit von GBS-Infektionen

Die meisten Neugeborenen, die bei Blasensprung oder im Geburtskanal mit GBS in Berührung kommen, und die dann gegebenenfalls mit dem Keim besiedelt werden, bleiben gesund (CDC 2010). GBS-Infektionen sind für Neugeborene gefährlich, wenn sie innerhalb der ersten 12 bis 48 Stunden nach der Geburt auftreten. Ein frühes Auftreten von GBS-Infektionen spricht dafür, dass die Besiedlung des Kindes bereits vor der Geburt erfolgte (Tudela 2012). Das Risiko für das Auftreten einer symptomatischen Infektion des Kindes wird bei nicht-antibiotikabehandelten Müttern mit ein bis zwei Prozent angegeben (CDC 2010; Feigin 2009).

Wird eine Mutter, bei der eine GBS-Besiedlung nachgewiesen wurde, mit Antibiotika behandelt, sinkt das Risiko der Infektionen bei Kindern um etwa 80 Prozent, auf 0,2 Prozent (Ohlsson 2013). Die Sterblichkeit reifer Kinder mit früher GBS-Infektion liegt bei zwei bis drei Prozent. Sie steigt an, je früher und unreifer Kinder geboren werden. Etwa eines von 2.000 Neugeborenen entwickelt eine Infektion, an der GBS beteiligt ist. Bei rascher Behandlung mit Antibiotika kommt es meist zu vollständiger Heilung (> 70 Prozent). Bei 20 Prozent der betroffenen Kinder bleiben Folgeschäden zurück. Zehn Prozent der erkrankten Kinder sterben.

Die Testqualität

Der Goldstandart für den Nachweis von GBS sind Kulturverfahren. Serotypisierungen bei Kulturverfahren wären nach Auskunft des Leiters des Nationalen Referenzzentrums für Streptokokken Dr. Mark van den Linden zu aufwändig und in der Praxis nicht umsetzbar. Kulturverfahren führen frühestens nach 48 Stunden zu Ergebnissen. Testsysteme, die alternativ zum Kulturverfahren eingesetzt werden, liegen hinsichtlich der Nachweisrate tatsächlicher GBS-Besiedelungen (Sensitivität) bei etwa 90 Prozent (Young 2011). Zur Qualität solcher Tests, die in Deutschland kaum verfügbar sind, kann das Nationale Referenzzentrum über die Herstellerangaben hinaus keine Aussage treffen.

Strategien

Im Jahr 2002 empfahl die amerikanische Gesundheitsbehörde CDC ein generelles Screening aller Frauen zwischen der 35. und 37. Schwangerschaftswoche. Begründet wurde diese Entscheidung mit den Ergebnissen einer Studie, die Daten von 630.000 Gebärenden zwischen 1998 und 1999 auswertete (Schrag 2002). Gemessen wurden die Zahlen früher GBS-Neugeboreneninfektionen, je nachdem, ob Frauen generell in der Schwangerschaft getestet und antibiotisch behandelt wurden, oder ob sie Antibiotika nur bei erkennbaren Risiken erhielten. Dies zum Beispiel wenn der Blasensprung bereits mehr als 18 Stunden zurücklag.

In der Gruppe der generell getesteten Frauen lag die Erkrankungsrate der Neugeborenen um 54 Prozent niedriger. Die Leitlinien des CDC wurden in der Folge in zahlreichen Ländern übernommen, unter anderem auch in Deutschland. Um die Effektivität des Screenings zu steigern, wurde in Frankreich vorgeschlagen, Frauen erneut direkt vor der Geburt zu untersuchen (El Helali 2012). In Großbritannien empfahl das Gesundheitsministerium kein generelles Screening aller schwangeren Frauen, da eine Reduzierung des Risikos von 0,5 pro 1.000 Geburten um 80 Prozent nicht kosteneffektiv sei.

Anwendung lokaler Mittel

Die lokale Anwendung von Chlorhexidin reduziert die Besiedlungsrate von GBS. Es wurde aber nicht nachgewiesen, dass damit auch die Rate an Infektionen bei Kindern sinken würde (Goldenberg 2006). Eine hohe Konzentration natürlicher Laktobazillen verringert zwar die Besiedlungsraten mit GBS. Ob dies auf einen praktikablen Therapieansatz hinweist, ist bisher ungeklärt (Ronnqvist 2006).

Antibiotikagaben

Das Risiko kindlicher früher GBS-Infektion kann durch Antibiotika um etwa 80 Prozent gesenkt werden (Ohlsson 2013). Die in Leitlinien empfohlenen Antibiotika sind plazentagängig und können das Kind vor einer GBS-Infektion schützen. Antibiotikaresistenzen wurden bisher noch nicht beobachtet.

Allerdings waren in einer Untersuchung 16 Prozent der Frauen, bei denen eine GBS-Besiedlung in der Schwangerschaft nachgewiesen wurde, bei erneuten Tests vor der Geburt wieder negativ. Diese Frauen hätten also die empfohlenen Antibiotika unnötig erhalten (Young 2011).

Risiken von Antibiotikagaben

Kurzfristig können Antibiotikagaben in seltenen Fällen allergische Reaktionen auslösen. Anschließend kann es zu Hefepilzinfektionen bei Mutter und Kind kommen (Dinsmoor 2005). Die langfristigen Folgen von Antibiotikagaben während der Geburt wurden bisher nicht systematisch untersucht. Sie werden in keiner aktuellen Leitlinie gynäkologischer Gesellschaften erwähnt.

Das Neugeborene wird in jedem Fall in den ersten Lebensstunden mit Keimen besiedelt, deren Zusammensetzung von erheblicher Bedeutung für die spätere Ausreifung des Immunsystems ist (Prince 2014). Langzeitschäden von Antibiotikagaben während der Geburt sind daher nicht ausgeschlossen.

Die Keimbesiedlung eines Menschen ist für ihn typisch. Sie enthält ein Großteil seines Genoms, das für die Erstellung seiner Eiweißstrukturen erforderlich ist (Jäger 2014; ASM 2014). Im Laufe der Schwangerschaft verändert sich die Zusammensetzung der Keimbesiedlung bei der Mutter derart, dass das Neugeborene über ihre Scheide, die Muttermilch, die Haut und die Rachenschleimhaut mit sehr spezifischen Keimen besiedelt werden kann. Zurzeit wird unter anderem der Hypothese nachgegangen, ob auch bestimmte gesunde Organe Erwachsener, also auch schwangerer Frauen, mit einem für sie typischen und lebensnotwendigen Bakterien-Mix, dem sogenannten „Microbiom", besiedelt sein könnten (Jäger 2014; Human Microbiom Project Consortium 2012).

In der Schwangerschaft werden Keime des Darmmicrobioms in Monozyten der weiblichen Brust eingelagert (Fernández 2013). Die Zusammensetzung des Microbioms der Scheide und des Rachens verändern sich vor der Geburt in typischer Weise. Damit wird die Übertragung des mütterlichen Microbioms auf das Neugeborene vorbereitet.

Möglicherweise wird auch die gesunde Plazenta mit Keimen der Mutter besiedelt. Dafür spricht der Nachweis von Bakterien bei Amnionentzündungen, die im oralen Bereich der Mutter vorkommen, nicht aber in ihrer Vagina (Douvier 1999; Bearfield 2002). Die Ätiologie von Infektionen des Amnions oder der weiblichen Brust muss daher nicht ausschließlich von einem aszendierenden Keimwachstum herrühren. Sie könnte vielmehr ebenso die Folge einer Dysbiose sein, das heißt einer gestörten Kommunikation zwischen eingelagerten Bakterien und dem sie supprimierend-kontrollierenden Immunsystem (Prince 2014; LaTunga 2014).

In einer Übersichtsarbeit, die von einer Rate von GBS-Kolonisation bis zu 36 Prozent bei Schwangeren ausgeht, blieb der Zusammenhang zwischen GBS-Besiedlung und Frühgeburtlichkeit unklar (Valkenburg-van den Berg 2009). Frühgeborene hatten allerdings bei GBS-Besiedlung der Mutter ein erhöhtes Risiko, auch von diesem Keim besiedelt zu werden.

Antibiotikagaben während der Schwangerschaft verändern die Zusammensetzung des Microbioms, unter anderem in der Vagina. Die Besiedlung mit potenziell krankheitsauslösenden Streptokokken nimmt dabei zu (Stokholm 2013). Dem Rückgang von GBS-assoziierter Neugeborenensepsis in den USA nach Einführung der Antibiotikaprophylaxe steht ein Anstieg von Fällen mit EONS gegenüber, die unter anderem durch E. coli ausgelöst wurden (Shah 2014). Dysbiosen, wie sie durch Antibiotika ausgelöst werden, können bei Frühgeborenen ferner das Risiko für eine Nekrotisierende Enterokolitis (NEC) erhöhen. Die Sterblichkeitsrate bei NEC liegt bei 30 Prozent (Marrow 2013).

Sachgerechte Aufklärung vonnöten

Die geschilderten Zusammenhänge sind auch für Fachpersonal, ÄrztInnen und Hebammen nicht einfach zu verstehen. Der bisherige Fokus der Sepsisprophylaxe und -therapie auf die Gabe von Antibiotika wird künftig durch die Erforschung und Entwicklung neuer Strategien ergänzt, um die komplexen Zusammenhänge der Immunmodulation einzubeziehen (Shah 2014). Alternativ wird an der Entwicklung von Impfstoffen gegen Streptokokken B geforscht (Edwards 2013). Weltweit steht allerdings noch kein lizenzierter Impfstoff zur Verfügung.

Damit schwangere Frauen auf der Basis ärztlicher Beratung eigene Entscheidungen treffen können, ist bereits vor dem GBS-Screening in der Schwangerschaft ein Gespräch notwendig. Dabei müssen die wesentlichen Fakten verständlich erläutert werden, ebenso wie Vor- und Nachteile der vorgeschlagenen Diagnostik. Im Falle eines GBS-Nachweises in der Schwangerschaft müssen die Frauen umfassend aufgeklärt werden über die Art der therapeutischen Intervention und die potenziellen Auswirkungen auf die Entwicklung des Kindes. Aus juristischen Gründen muss dokumentiert werden, dass die Frau die wesentlichen Zusammenhänge erfahren hat und auch nachvollziehen konnte.

Eine sachgerechte Aufklärung zu GBS-Screening und -Therapie erfordert daher einen erheblichen Aufwand an Zeit und eine sachgerechte, ruhige und verständnisvolle Art des Gesprächs mit den betroffenen Frauen. Wesentliche Bestandteile eines solchen Gespräches sollen sein:

• Neugeborene sind infektionsgefährdet.
• Ihr Immunsystem ist noch unreif und reagiert überschießend und wenig effektiv.
• Infektionen mit GBS und E. coli sind gefährlich und können sehr plötzlich einsetzen.
• Über 90 Prozent der Kinder, die eine GBS- oder E. coli-Sepsis entwickeln, zeigen innerhalb von 24 bis 48 Stunden Krankheitssymptome. Es ist deshalb wichtig, in den ersten Stunden und Tagen nach der Geburt besonders genau auf das Neugeborene zu achten (Polin 2012).
• Sepsis ist eine Überreaktionen des Immunsystems auf einen auslösenden Erreger. Wenn es dabei gelingt, das Immunsystem so zu beruhigen, dass es körpereigene Zellen nicht schädigt, steigen die Überlebensraten (Castellheim 2009; Crea 2012).
• Die Beruhigung eines Neugeborenen erfolgt durch eine möglichst enge Mutter-Kind-Bindung und durch das Stillen.

Kinder GBS-positiver Mütter müssen in den ersten Lebenstagen hinsichtlich Atmung, Herzfrequenz und Entzündungszeichen besonders überwacht werden. Das gilt unabhängig davon, ob die Mütter eine Antibiotikaprophylaxe erhalten haben oder nicht (Berger 2013). Neugeborene mit infektionsverdächtigen Symptomen, Frühgeborene unter 35 Schwangerschaftswochen und Neugeborene mit Risikofaktoren (Blasensprung > 18 Stunden ante partum, Fieber sub partu, GBS-Sepsis bei vorhergehendem Geschwister) sollten, wenn möglich, auf GBS untersucht werden. Wenn das nicht möglich ist, kann eine prophylaktische Antibiotikagabe indiziert sein.

Weiterer Forschungsbedarf

Der Stand des Wissens zu GBS- und E. coli-Infektionen und deren Prävention ist vor dem Hintergrund der Erforschung der natürlichen menschlichen Keimbesiedlung ungenügend. Langzeitstudien zur Auswirkungen der Antibiotikaprophylaxe bei GBS auf die Entwicklung des kindlichen Immunsystems fehlen. Daher kann zurzeit keine eindeutige, evidenzbasierte, systembiologisch gesicherte Aussage zu Nutzen, Risken und Schäden einer prophylaktischen Antibiotikagabe bei GBS-positivem Befund in der Schwangerschaft getroffen werden. Aus diesem Grund werden die meisten zurzeit verwendeten Leitlinien überarbeitet. Zur Antibiotikagabe wird voraussichtlich im kommenden Jahr eine neue Leitlinie erscheinen. Wenn die GeburtshelferInnen vor dem Hintergrund des begrenzten Wissens und unter Abwägung der individuellen Risikokon­stellation mit der Patientin eine gut begründete Entscheidung für eine Antibiotikaprophylaxe treffen, sollten sie diese leitliniengerecht mindestens vier Stunden vor der Geburt intravenös geben. >