Weltweit steigt die Sectiorate – in Deutschland stagniert sie – ein kleiner Lichtblick. Die Gründe für die weltweite Entwicklung sind vielfältig. Grundlage bilden die erheblich verbesserten Morbiditäts- und Mortalitätsraten beim ersten Kaiserschnitt.

Den Preis für den Kaiserschnitt zahlen die Frauen, die weitere geburtshilfliche Versorgung und damit das Gesundheitssystem allerdings später: Alle Bereiche weiterer Familien- und Geburtsplanungen erfahren zum Teil erhebliche Einschränkungen. Schon aus diesem Grund sollte alles getan werden, dass der Kaiserschnitt lediglich ein Notausstieg bleibt und in jedem Fall eine klare, biopsychosoziale Indikation braucht.

Es gibt Best-Practice-Beispiele auch in Deutschland, die darlegen, dass Kaiserschnittraten zwischen 15 und 20 % auch im Hochrisikokollektiv möglich sind, ohne dass dabei andere Interventionen ausgedehnt, das Geburtserleben belastet oder andere Qualitätsindikatoren verschlechtert werden.

Eine relativ hohe Evidenz spricht dafür, Kaiserschnitte grundsätzlich nicht zu planen. Dafür sprechen insbesondere neue Daten, die signifikant darlegen, dass Frauen im Zustand nach sekundärer Sectio vergleichsweise deutlich höhere spontane Entbindungsraten bei den Folgeschwangerschaften haben.

 

Beratung und Planung vor der Geburt

 

Im Amalie Sieveking Krankenhaus in Hamburg-Volksdorf läuft die Geburtsanmeldung über die Hebammen. Hierfür wurde eine Extra-Stelle eingerichtet. Die Hebammen haben bis zu einer Stunde Zeit, mit den Paaren über die anstehende Geburt zu sprechen. Niedrigschwellig werden alle biopsychosozialen Determinanten erfasst, benannt und zugeordnet. Auf Basis eines internen Kriterienkatalogs werden die Patientinnen dann entweder noch einem Oberarzt, oder dem Chefarzt und Psychotherapeuten vorgestellt.

Frauen im Zustand nach Sectio erhalten immer einen Termin bei einem fast ausschließlich damit befassten Oberarzt mit Ultraschallqualifikation.

Etwa vier bis fünf Wochen vor der Geburt erfolgt die Beratung und Planung. Eingebunden ist ein so genannter »Narbenschall«, der ohne Evidenz eher eine psychologische Bedeutung hat. Im Rahmen dieser Untersuchung geht es auch darum, die Plazenta exakt zu lokalisieren.

Grundsätzlich raten wir allen Frauen ohne oder mit wenigen Ausschlusskriterien zum Versuch einer Spontangeburt. Dabei erfolgt eine erste, sehr vorsichtige Risikoaufklärung. Der Schwangeren wird erklärt, dass die befürchtete traumatische Uterusruptur mit Plazentalösung ein ausgesprochen seltenes Ereignis ist. Natürlich gilt es zusätzliche Risikofaktoren, wie beispielsweise Makrosomie oder Zwillinge, mit zu erfassen und in den Beratungskontext zu stellen. Zudem wird darauf hingewiesen, dass die interventionslose beziehungsweise sehr interventionsarme Geburt am wenigsten risikobelastet ist. Eine Periduralanästhesie ist selbstverständlich möglich und hat aus unserer Sicht eher einen Schutzfaktor, andererseits sollten Einleitungen und Wehenmittelgaben, welcher Art auch immer, tunlichst vermieden werden.

Alle anderen Frauen, bei denen nach ausführlicher Beratung die Re-Sectio als das kleinere Übel identifiziert wird, werden auf das Konzept der vorvereinbarten, aber nicht geplanten Sectio eingestimmt.

 

Uterusruptur: das Problem ist die Plazentalösung

 

Die symptomatische Uterusruptur ist deswegen ein absoluter Notfall, weil dadurch meist eine Plazentalösung induziert wird; und diese ist das Problem – nicht die Ruptur!

Sehr häufig werden bei einer Re-Sectio festgestellte Narbendehiszenzen mit teilweise freiliegendem Amnion als Uterusruptur verschlüsselt; dies ist falsch! Narbendehiszenzen sind nicht zwangsläufig mit einer drohenden Ruptur assoziiert. Sie sind meist Folge von, aber sehr oft auch Grund für protrahierte Verläufe oder Geburtsstillstände, weil ein nicht intakter Uterus selbstverständlich nicht mehr funktionieren kann.

Eine klinisch bedeutsame Ruptur kann sich symptomatisch anbahnen durch entsprechende Schmerzmuster, aber auch durch ein pathologisches CTG, ist aber auch ein Akutereignis mit klassischen Symptomen, die eine unmittelbare Antwort verlangen.

Der häufigste und auch fast einzige Grund für eine Notsectio ist eine Plazentalösung! Hier zählt naturgemäß jede Minute.

Mir ist in bald 40 Jahren lediglich eine schwerwiegende und folgenschwere Uterusruptur untergekommen. In diesem Fall wurde im Zustand nach Sectio zehn Tage über Termin mit einem Milligramm Prostaglandin-Gel eingeleitet. Mit Beginn der ersten Wehe kam es bei einem Entspannungsbad zu einer Uterusruptur, welche unter den gegebenen Umständen leider relativ spät erkannt und entsprechend auch zu spät adäquat behandelt wurde. Das Kind ist leider schwerbehindert. Auch hier muss gesagt werden, dass eher die Kontextfaktoren (Makrosomie und Geburtseinleitung) die letztlich verantwortlichen Variablen sind, welche erheblich zur symptomatischen Ruptur beigetragen haben.

 

Geburt im Zustand nach Sectio

 

Natürlich wünscht sich eine Geburtshelferin bei Frauen im Zustand nach Sectio halbwegs physiologische Geburtsverläufe. Dies ist nicht immer der Fall, auch wenn es nachweislich so ist, dass diejenigen Frauen, die schon einmal muttermundswirksame Wehen hatten, mitunter rasch wie eine Zweitgebärende gebären.

Bei den Frauen, die eine Intervention benötigen, erscheinen die Fälle problematisch, bei denen es insbesondere in der Latenzphase zu längeren Geburtsstillständen kommt. Bei unverändertem Höhenstand des Köpfchens und nicht muttermundswirksamer Wehentätigkeit kann diese im Verlauf zu einer massiven Ausdünnung der Uterusnarbe führen. Hier kann eine rechtzeitig angelegte PDA für den letztlich nötigen Geburtsfortschritt sorgen, auch wenn man dabei das Risiko einer niedrig dosierten Oxytocingabe aufgrund einer resultierenden Wehenschwäche in Kauf nehmen muss. Sofern die Geburt stetig fortschreitet, können auch im Zustand nach Sectio längere Geburtsverläufe bei gutem CTG toleriert werden. Dies wird individualisiert und situativ –selbstverständlich oberärztlich – begleitet und definiert – ohne Standard, nur Einzelfallentscheidungen. Einleitungsversuche im Zustand nach Sectio versuchen die GeburtshelferInnen im Hamburger Amalie Sieveking Krankenhaus, wenn möglich, hinauszuzögern.

Neben mechanischen Maßnahmen kommt dann nur niedrig dosiertes Prostaglandingel zum Einsatz. Auch Oxytocin wird nur sparsam eingesetzt, und vor allem im Geburtsverlauf immer wieder mit Pausen beim Oxytocin – damit die Rezeptoren wieder frei werden, eben auch für körpereigenes Oxytocin – ,nach denen sich erstaunlicherweise sehr oft wieder eine physiologische Wehentätigkeit einstellt. Selbstverständlich sollte im Zustand nach Sectio möglichst nicht kristellert werden. Zu beachten ist ein guter Dammschutz, nachdem neuere dänische Studien noch nicht ganz nachvollziehbar ergeben haben, dass das Risiko einer höhergradigen Dammverletzung mit Schließmuskelbeteiligung im Zustand nach Sectio deutlich erhöht ist. Im Amalie Sieveking Krankenhaus gebären gut 75 % der Frauen im Zustand nach Sectio spontan.

 

Sonderfall: Zustand nach mehreren Sectiones

 

Ohne der anstehenden Leitlinie zur Geburt am Termin vorgreifen zu wollen: Es gibt offenbar keine Evidenz für ein deutlich erhöhtes Ruptur-Risiko im Zustand nach mehreren Kaiserschnitten. In der Leitlinie mit der weltweit höchsten Evidenz, der englischen NICE Guideline, wird festgehalten, dass es keine Kontraindikation dafür gibt, im Zustand nach bis zu vier Sectiones eine Spontangeburt anzustreben.

Aus der klinischen Erfahrung ist bekannt, dass gerade nach mehreren Sectiones erhebliche Verwachsungen vorliegen, die zwar Narbendehiszenzen nicht verhindern, aber die klinisch gefürchtete symptomatische Ruptur sogar vermeiden können.

Im Amalie Sieveking Krankenhaus gebären Frauen im Zustand nach bis zu vier Sectiones spontan, auch wenn hier die Erfolgsraten deutlich geringer sind als nach weniger vorangegangenen Kaiserschnitten. Selbst eine Notsectio lässt sich in dem auch zukünftig beibehaltenen Zeitfenster einer EE-Zeit von 20 Minuten in erfahrenen Händen ohne Schaden für Mutter und Kind durchführen.

 

Mehr Chancen als Risiken

 

»Einmal Sectio – immer Sectio« ist out. Eine gut vorbereitete und besprochene sowie begleitete Geburt, bei der vor allem auf die Vermeidung jedweder Intervention geachtet wird, hat eine gute Aussicht, nicht im Operationssaal zu enden. Insbesondere protrahierte Geburten müssen gut betreut und überwacht werden und die Möglichkeit zur Durchführung eines Not-Kaiserschnittes sollte möglich sein.

Unter solchen Umständen gibt es auch im Zustand nach Sectio mehr Chancen als Risiken. Gerade für Frauen im Zustand nach traumatisierenden Geburtserlebnissen mit Kaiserschnittfolge sollten personalisierte klinische Geburtskonzepte mit Bevorzugung des vaginalen Weges die Möglichkeit geben, sich wieder klinisch anzubinden und nicht das Heil in der außerklinischen Betreuung oder gar in der Alleingeburt zu suchen, weil die klinischen Angebote keinen Spielraum zulassen.