Noch Physiologie oder schon Notfall?

Antepartale vaginale Blutungen (Ante Partum Hemorrhage/APH) treten in 2 bis 5 % aller Schwangerschaften auf. Die Zeichnungsblutung im Rahmen der Zervixeröffnung und -verkürzung ist das Paradebeispiel für den Einsatz von Hebammen, die für physiologische Schwangerschaften zuständig sind. Um sicher zu sein, müssen die Randbedingungen geklärt beziehungsweise differenzialdiagnostische Alternativen so gut wie möglich ausgeschlossen sein.

Die Kurzanamnese ließe beispielsweise eine Kontaktblutung nach Geschlechtsverkehr oder Palpationsuntersuchung ausschließen. Ein Blick in den Mutterpass sollte heute auch eine Plazenta mit tiefem Sitz oder einer Praevia-Position ausschließen lassen.

Voroperationen als Risikofaktoren für eine Uterusruptur sollten ebenfalls bekannt beziehungsweise ausgeschlossen sein. Dazu gehören nicht nur klassische Uteruswand-durchtrennende Operationen inklusive Perforationen, sondern insbesondere auch mikroinvasive abdominale ebenso wie hysteroskopische Eingriffe.

Der Ausschluss ungewöhnlich starker Schmerzen beziehungsweise eines Holz-Brett-Uterus könnte zunächst eine vorzeitige Lösung einer richtig sitzenden Plazenta unwahrscheinlich machen.

Das heißt: Mit sieben Sinnen zusätzlich zur Messung von Blutdruck und Puls der Mutter lässt sich sofort zumindest ein Orientierungspfad erstellen. Voraussetzung dafür sind allerdings schon vorhandene Ultraschalluntersuchungen zur Feststellung eines kritischen Plazentasitzes und seiner Risiken im Mutterpass. Wenn diese nicht durchgeführt wurden, ist es jetzt – angesichts einer vaginalen Blutung – an der Zeit, den Plazentasitz zu klären.

Sonografie von Plazentasitz und Nabelschnurgefäßen

Von Interesse ist der sonografisch erhobene Bezug der Plazenta zum inneren Muttermund im dritten Trimenon. Von vielen Kliniker:innen bezüglich einer vaginalen Geburt toleriert wird ein Mindestabstand von 2 cm zwischen Plazentarand und innerem Muttermund. Bei kürzeren Abständen handelt es sich um einen Plazentatiefsitz und bei Überdeckung des inneren Muttermunds durch Plazentagewebe um eine Placenta praevia. Beide – Tiefsitz und Praevia – stellen eine Indikation für eine Sectio caesarea dar.

Das bedeutet auch, dass die historische Einteilung der tief sitzenden Plazenta nach Zuordnung zu einem etwa 3 cm geöffneten Muttermund im sogenannten »Double Set-Up«, einer vaginalen Untersuchung in Notfall-Sectio-Bereitschaft im OP, nicht mehr zeitgemäß ist, weil die Diagnose vor dem Geburtsbeginn und vor einer Eröffnung des Muttermunds längst gestellt sein sollte. Es entfallen damit sinnvollerweise Diagnosen wie Placenta praevia marginalis oder partialis.

Auch sollte man sich von der Vorstellung trennen, die Plazenta könnte »wandern«. Das kann sie nicht. Allerdings kann der Plazentarand höher angetroffen werden, wenn sich beispielsweise das untere Uterinsegment ausgebildet hat.

So kann bei circa 75 % der Schwangeren, bei denen im mittleren Trimenon noch eine muttermundnah tief sitzende Plazenta nachgewiesen wurde, am Ende der Schwangerschaft ein normaler Plazentasitz erwartet werden.

Ein identischer Mindestabstand von 2 cm spielt auch bei der sonografischen Bewertung von Vasa praevia im Rahmen einer Insertio velamentosa der Nabelschnur eine Rolle. Dabei ist anzumerken, dass es hier weniger Einigkeit bei der Bewertung gibt als beim Plazentatiefsitz, und die Sectio eher großzügiger indiziert wird, da schlecht hochgerechnet werden kann, ob bei einem Blasensprung ein freies Gefäß in den Eihäuten in Mitleidenschaft gezogen wird.

Zum Ausschluss einer Gefährdung des Fetus wären weitere Untersuchungen angezeigt, wie ein CTG, das eine hypoxische Gefährdung unwahrscheinlich sein lässt, genauso wie eine Gefährdung durch Blutverlust – ersteres beispielsweise bei vorzeitiger Lösung der Plazenta oder Uterusruptur, letzteres zum Beispiel im Rahmen einer Blutung des Fetus aus Vasa praevia bei einer Insertio velamentosa. Ergänzende – vornehmlich ärztliche – Untersuchungen sind bei Unklarheiten angebracht, wie eine aktuelle bildgebende Ultraschalluntersuchung beispielsweise zum Ausschluss eines intrauterinen Hämatoms oder eine Dopplersonografie an mütterlichen und/oder fetalen Gefäßen zum Ausschluss weiterer differenzialdiagnostischer Besonderheiten in den beiden Kreisläufen von Mutter und Fetus.

Hospitalisation bei unklaren Blutungen?

Es gibt – wie bei vielen einfachen Maßnahmen – keine wissenschaftliche Evidenz für ein definiertes Benefit einer Hospitalisation bei unklaren Blutungen ab dem zweiten Trimenon. Trotzdem hat beispielsweise die NICE-Kommission eine Klinikeinweisung befürwortet, und zwar vorwiegend aus praktischen und logistischen Erwägungen (NICE, 2021).

»Die Kommission stimmte zu, dass ein Krankenhausaufenthalt für gefährdete schwangere Frauen gerechtfertigt sein kann, da so eine Überwachung von Mutter und Fetus sowie die Verabreichung von Kortikosteroiden ermöglicht wird und bei Bedarf die Nähe zu einer Neugeborenen-Intensivstation gewährleistet ist. Der Ausschuss gab eine Empfehlung ab, zu prüfen, ob Frauen mit unerklärlichen vaginalen Blutungen unter Berücksichtigung ihres Risikos einer Plazentaablösung oder Frühgeburt, des Ausmaßes der Blutung und ihrer Fähigkeit, im Notfall eine sekundäre Versorgung in Anspruch zu nehmen, ins Krankenhaus eingewiesen werden sollten oder nicht. Dabei handelt es sich um logistische/praktische Überlegungen, die berücksichtigen, wie schnell die Frau ins Krankenhaus kommen kann, falls sie nicht eingeliefert wird und die Blutung stärker wird oder ein anderes Risiko hinzukommt, beispielsweise ihre Nähe zum Krankenhaus, ob sie ein Telefon oder ein Auto hat, einen Partner, der sie bringen kann, oder Probleme mit der Kinderbetreuung.«

Ob gezielte Studien diese Überlegungen auszuhebeln vermögen, ist zumindest nicht sicher, da die Entscheidung eben auf Risikobetrachtungen basiert, die wissenschaftlich kaum fassbar sind. Deshalb dürfte es klug sein, die Entscheidung für oder gegen eine Hospitalisation nicht apodiktisch, sondern mit Sorgfalt individuell zu treffen.

Dabei ist es wünschenswert, eine Klinik in Anspruch nehmen zu können, die Kompetenzen dafür vorhält, Schwangerschaften und Neugeborene im aktuellen Risikobereich einer möglichen Frühgeburt zu betreuen, zum Beispiel ein Perinatalzentrum Level ≥2.

Im Notfall

Recht schnell wird klar, dass die meisten Blutungsursachen jenseits der physiologischen Schwangerschaft eine Indikation für medizinische Abklärungen und weiterführende ärztliche Maßnahmen darstellen. Deshalb kommt es darauf an, unter den Aspekten von Sicherheit für Schwangere und Fetus zu kooperieren und adäquat zu handeln. Zunächst muss eine Notlage erkannt oder ausgeschlossen werden.

Je nach Situation ist es mehr oder weniger leicht möglich, sich mit einer Geburtsklinik ins Vernehmen zu setzen und die schweren Notfälle wie vorzeitige Plazentalösung, Blutung bei Placenta praevia, Uterusruptur oder fetale Blutung zu erfassen und eine zügige Lösung zu fördern.

Unter Sicherheitsaspekten ist es sinnvoll, eher einmal zu viel die Kooperation zu suchen und medizinische Maßnahmen einzusetzen, als zu sparsam mit erhöhten Risiken vorzugehen.

Insgesamt sind die meisten Blutungen in der Schwangerschaft nicht physiologisch und stellen, je nachdem, eine Gefahr für den Schwangerschaftsverlauf, für das Leben des Fetus, aber auch für das Leben der Schwangeren dar.

Die meisten Ursachen – sofern sie überhaupt erkennbar sind – lassen sich leider weder präventiv noch therapeutisch verhindern. Und so kommt es darauf an, Maßnahmen zu treffen, die den drohenden oder gar schon eingetretenen Schaden möglichst gering halten.

Lebensbedrohliche Situationen

Aus dem Bereich eines eher ruhigen Fahrwassers ist es notwendig, die lebensbedrohlichen Situationen zu besprechen, die nicht immer gleich anhand der sichtbaren Blutmenge als Notfall imponieren müssen. Es sind einerseits die Blutungen des Fetus bei einer Nabelschnur-Gefäßverletzung wie bei einer Ruptur von Vasa praevia oder bei Verletzungen von Zottengefäßen wie bei einer vorzeitigen Plazentalösung oder bei Placenta praevia.

Diagnostisch ist dafür der Nachweis von signifikanten Mengen fetalen Hämoglobins im abfließenden Blut. Dafür gibt es heute nicht mehr nur den klassischen Kleihauer-Betge-Nierhaus-Test zum Nachweis fetaler Erythrozyten. Im CTG können Tachycardie, fehlende Akzelerationen, silente Oszillationsbandbreite und insbesondere ein quasi diagnostischer sinusoidaler Verlauf der Herzfrequenzkurve zu finden sein. Kausale Therapien jenseits einer schnellen Geburt des existenziell gefährdeten Fetus gibt es nicht.

Andererseits – und viel häufiger – sind es Blutungen der Mutter, die sowohl mit erheblichen Blutverlusten in einer Verlustkoagulopathie münden können, wie auch im Rahmen der vorzeitigen Lösung in einer Koagulopathie als Ergebnis einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIG).

Bei Blutungen, insbesondere im letzten Trimenon, kann es um alles gehen. Das bedeutet, dass zunächst die Erfassung gesicherter Risiken für deletäre – mit schweren Schäden bis zum Tod einhergehende – Ereignisse von größtem Interesse sein muss. Effektiv helfen dabei keine Risikokataloge auf Basis von Statistiken, sondern allein die Feststellung einer individuellen Risikokonstellation. Bei den fetalen Blutverlusten geht es um den Ausschluss beziehungsweise die sonografische Feststellung einer Insertio velamentosa, insbesondere von Vasa praevia. Die anderen Risikosituationen sind – wie die der fetomaternalen Transfusion – nicht erfassbar.

Placenta praevia

Bei den mütterlichen Blutungen steht die Diagnose des Plazentasitzes im Vordergrund, und hier insbesondere die Placenta praevia. Früher waren es »annoncierende Blutungen« – wiederkehrende rezidivierende geringe bis mäßige Blutungen, die auf eine Placenta praevia aufmerksam machen konnten. Auch ein hoch stehender Kopf oder Lageanomalien des Fetus können auf die fehlplazierte Plazenta hinweisen. Heute verlässt man sich allerdings voll auf die sonografische Diagnose des Plazentasitzes und nicht auf klinische Beobachtungen und Vermutungen.

Uterusruptur

Die zweite feststellbare Risikosituation ist die Uterusruptur. In Mitteleuropa spielen hier Voroperationen am Uterus die größte Rolle. Der vorausgegangene Kaiserschnitt steht dabei im Vordergrund.

Aber auch andere transmurale Operationen – wie eine Myomentfernung – sind hier zu nennen. Die Kenntnis der Voroperation und insbesondere des Operationsberichts kann sehr nützlich zur Einschätzung sein. So sollten insbesondere ungewöhnliche Schnittführungen jenseits der horizontalen Uterotomie im Bereich des unteren Uterinsegments oder Erweiterungen der Uterotomie bekannt sein.

Vorzeitige Plazentalösung

Die dritte schwer wiegende Komplikation stellt die vorzeitige Lösung der richtig sitzenden Plazenta dar. Sie tritt in zwei Formen auf:

• Mit sichtbarer vaginaler Blutung
• Ohne sichtbare vaginale Blutung bei retroplazentarem Hämatom in ca. 20 % der Fälle (Rath & Vetter, 2004).

Die Diagnose erfolgt in der Regel klinisch, nicht sonografisch. Zentrale Symptome sind Dauerschmerz, hervorgerufen durch eine uterine Dauerkontraktion (Tetanus uteri, »Holzuterus«), und vaginale Blutung. Außerdem steht der Blutverlust nach außen bei retroplazentarer Lösung in markantem Widerspruch zum eventuell bestehenden mütterlichen Schockzustand und zu Hypoxiezeichen im CTG.

Die wichtigste Differenzialdiagnose, die Placenta praevia, lässt sich durch die unterschiedliche Symptomatik und durch Kenntnis des Plazentasitzes beziehungsweise Ultraschall zügig abgrenzen.

Anpassungen des fetalen Kreislaufs

Die Risikofaktoren sind unspezifisch und unzuverlässig. Allerdings kann es vorkommen, dass eine vorzeitige Lösung partiell und auch einmal sequenziell über einige Zeit erfolgt – sozusagen auf Raten. Diese Einzelfälle können sogar reversible CTG-Veränderungen aufweisen. So können späte Dezelerationen nach ein bis zwei Stunden dank Anpassungsvorgängen des fetalen Kreislaufs im CTG nicht mehr sichtbar sein.

Dies ist darin begründet, dass eine Plazenta üblicherweise »Reserven« aufweist, die kurzfristig bis zu ein Drittel der Fläche beziehungsweise des Austauschvolumens zu kompensieren in der Lage sein kann. Es gibt Hinweise darauf, dass langfristig wahrscheinlich sogar ein Verlust von fast der Hälfte der Plazenta kompensiert und überlebt werden kann. Allerdings sei davor gewarnt, dies zur Grundlage von Entscheidungen zu machen.

In den meisten Fällen muss die vorzeitige Lösung als schicksalhaftes Ereignis ohne Voraussehbarkeit angesehen werden. Abhängig vom Schweregrad der Plazentalösung treten in 5–10 % der Betroffenen Gerinnungsstörungen auf. Verständlich wird dies alles, wenn man den wahrscheinlichen Pathomechanismus verfolgt (Rath & Vetter, 2004):

»Durch Ruptur kleinster Gefäße in der Dezidua basalis, die durch eine präexistente Mikroangiopathie (zum Beispiel in Zusammenhang mit einer hypertensiven Schwangerschaftserkrankung) geschädigt sind, sowie durch die dadurch bedingte Nekrose der Gefäßwände können sich Mikrohämorrhagien entwickeln, durch deren Konfluenz ein retroplazentares Hämatom entsteht. Es spaltet die Dezidua in eine dünne mütterliche und eine breite fetale Schicht auf. Entwickelt sich das retroplazentare Hämatom am Rand der Plazenta, wird das Blut zwischen Eihäuten und Uteruswand abgeleitet und findet schließlich durch die Zervix den Weg nach außen. Kommt es zur Ruptur des Amnions, erfolgt zusätzlich eine Blutung in das Fruchtwasser hinein. Liegt das retroplazentare Hämatom zentral, bleibt es zunächst allseitig von der Plazenta umschlossen. Der ansteigende Druck im Hämatom führt zur weiteren Ablösung der Plazenta. Außerdem kann das Blut aus der Hämatomhöhle in den intervillösen Raum und somit in den maternalen Kreislauf gelangen. Die dabei mögliche Einschwemmung gerinnungsaktiver Substanzen (Gewebsthromboplastin, aktiviertes Thrombin) kann eine DIG (= disseminierte intravasale Gerinnung) mit Verbrauchskoagulopathie bei der Mutter verursachen. Sind von der Mikroangiopathie auch die Gefäße im Myometrium betroffen, entstehen Hämorrhagien auch im Myometrium, die die Muskelfasern auseinander drängen. Folge ist der sogenannte Couvelaire-Uterus, ein fleckig rot-violetter bis schwärzlich verfärbter Uterus (sogenannte uteroplazentare Apoplexie) infolge der blutigen Durchsetzung des Myometriums, die auch die Adnexe und den uterinen Bandapparat betreffen kann.«

Der optisch eindrücklichste Befund bei einer vorzeitigen Lösung ist ein solcher Couvelaire-Uterus, der zwar eingeschränkt kontraktionsfähig, aber längerfristig nach Erholung wieder voll funktionstüchtig sein kann.

In 0,5–1% aller Schwangerschaften kommt es wahrscheinlich durch Verschiebungen am Plazentarand durch die Ausbildung des unteren Uterinsegments zu leichten Blutungen, die als Randsinusblutung klassifiziert werden.

Dies ist ein kleiner Ausschnitt aus möglichen Blutungsereignissen in der Schwangerschaft, wie sie leider nicht zu selten auch bei unbelasteten Schwangerschaften auftreten können.

Resümee und Ausblick

Zusammenfassend erscheint es zweckmäßig, jenseits einer erwartbaren physiologischen Zeichnungsblutung im Sinn der Sicherheit von Schwangerer und Fetus eine Antepartale Blutung (APH) anzunehmen und die Schwangere in kompetenter Kooperation weiter zu betreuen.

Um der Mortalität von Müttern und Kindern vorzubeugen, sind eine schnelle Diagnose und eine umgehende, angemessene Behandlung von entscheidender Bedeutung (SOGC, 2018). Die Behandlung dieses Notfalls erfolgt im Krankenhaus; daher ist ein effizientes Überweisungs­system erforderlich.